МЯГКОТКАНЫЕ САРКОМЫ
Саркомы мягких тканей нечасто встречающиеся опухоли, которые традиционно при хирургических операциях широко иссекали и затем назначали химиотерапию. Достижения в области оказания мультидисциплинарной помощи значительно улучшили результаты лечения таких больных.
Хотя мягкотканные саркомы могут возникнуть в любом участке тела, в большинстве случаев они поражают конечности или girdle конечностей или в брюшной полости (ретроперитонеально или висцерально и интраперитонеально). Доброкачественные мягкотканные опухоли, особенно липомы, встречаются в 100 раз чаще других. Мягкая ткань в таких опухолях определяется как неэпителиальная внескелетная (extraskeletal) ткань, включающая в себя мышцы, жир, фиброзные структуры, происходящие из эмбриональной мезодермы с некоторыми нейроэктодермальными включениями.
Точная оценка до начала лечения является весьма важной при оказании помощи по поводу мягкотканных сарком. Особенно успешно хирургическое лечение при локализованных формах опухоли в комбинации с радио- или химиотерапией. Органосохраняющая операция является главной целью при мягкотканных саркомах конечностей. Интраабдоминальные опухоли делают лечение трудной задачей из-за вовлечение в патологический процесс жизненно важных органов. Половина всех больных с мягкотканными саркомами погибает, и статистика смертности мало изменилась за последние десятилетия.
Мягкотканные саркомы лучше всего лечатся в многопрофильных центрах, которые специализируются на лечение таких опухолей, имеют опыт органосохраняющих вмешательств и хорошие показатели выживаемости.
Мягкотканные саркомы составляют около 1% от всех видов рака. В США диагностируется приблизительно 8 700 случаев этой опухоли ежегодно, в Великобритании – 1 500. Частота и разные результаты лечения, связанные с подтипом опухоли, варьируют в зависимости от возраста. Например, мягкотканные саркомы у детей , особенно рабдомиосаркома, дают чаще положительный эффект от лечения химиотерапией, чем взрослые. Частота заболевания мягкотканными саркомами увеличивается, возможно, в результате увеличения частота саркомы Капоши, которая часто ассоциируется со СПИДом, а также вследствие улучшения диагностики. В большинстве случаев МТС спорадически возникающее заболевание, в небольшом числе случаев причина известна. Имеется ассоциация между определенными вирусными инфекциями (вирус Эпстайна-Барр в больных СПИДом) и лейомиосаркомой. Саркома может развиться 3-15 лет спустя после лучевой терапии по поводу лимфомы, рака шейки матки, опухоли тестикул или рака грудной железы. Однако, польза от лучевой терапии этих опухолей перевешивает минимально повышенный риск саркомы. Хроническая ангиосаркома, ассоциированная с лимфедемой (синдром Стюарта-Тревеса – Stewart-Treves syndrome) обычно является редким осложнением лечения рака грудной железы. МТС могут быть ассоциированы с генетическими нарушениями. Например, при нейрофиброматозе 1 типа в течение всей жизни на 10% увеличивается риск злокачественной опухоли периферической нервной системы (sheath). Дети с наследственной ретинобластомой (обладатели мутации RB1гена супрессора опухоли) сталкиваются с исключительно высоким риском остеосаркомы и МТС. Также сообщалось о больных с Ли-Фромени синдромом (li-Fraumeni syndrome), который вызывается мутацией в гене р53 супрессора опухоли.
Клиника и диагностика. Клинические симптомы при МТС неспецифичны. Чаще всего находят безболезненную, постепенно увеличивающуюся массу. Размеры опухоли на момент постановки диагноза варьируют в широких пределах в зависимости от ее локализации. Опухоли конечностей, головы или шеи обычно небольшие, так как их замечают рано, в то время как опухоли бедра или ретроперитонеальные могут вырасти до очень больших размеров к моменту их выявления. Симптомы зависят от локализации опухоли.
Темпы роста МТС варьируют в зависимости от агрессивности опухоли. Малодифференцированные опухоли могут развиваться в течение длительного периода и могут ошибочно считаться как доброкачественные, особенно липомы. Такая ошибка приводит к позднему обращению в специализированный центр. Идентификация МТС основывается на клиническом исследовании, визуальных технологиях и гистологическом анализе. Первые два диагностических подхода могут использоваться для определения связи опухоли с другим тканями.
Рентгенография полезна для того, чтобы исключить костные неоплазмы и определить кальцификаты, характерные для остеосаркомы или синовиальной саркомы. Для определения метастазов КТ грудной клетки предпочтительнее, чем рентгенография. КТ или МРТ применяется для выявления первичной опухоли. КТ применяется для диагностики интраабдоминальных опухолей, таких как липосаркома – наиболее частая ретроперитонеальная опухоль. Недавно опубликованный метаанлиз результатов позитрон-эмиссионной томографии с флюдеоксиглюкозой F18 показал, что широкое применение этого метода не оправдано. Информация, полученная от ПЭТ вместе с анатомической детализацией с помощью КТ и МРТ, может повысить диагностическую эффективность этих методик.
За небольшим исключением гистологическое исследование такни опухоли необходимо перед началом лечения. Чрезкожная биопсия безопасна и эффективна и может выполняться под местной анестезией в амбулаторных условиях при опухолях конечностей. Тип и степень зрелости опухоли могут быть определены с помощью игловой биопсии. Точность диагноза в руках опытных патологоанатомах достигает 95-99%. С помощью такой биопсии могут быть идентифицированы так называемые мелкоклеточные опухоли: эмбриональная рабдомиосаркома, Юинга (Ewing) саркома, лимфома. В настоящее время во многих центрах инцизионные биопсии применяются реже, чем игольные. В независимости от того, каким методом получен биоптат, он должен быть исследован патологоанатомом, специализирующимся на диагностике МТС. Если визуальные методы определяют ретроперитонеальную опухоль как резектабильную МТС, биопсию не следует выполнять из-за потенциальной возможности трансперитонеального распространения опухоли.
Патологическая анатомия. ВОЗ определяет около 50 подтипов МТС. Их названия соответствуют той ткани, на которую они наиболее похожи. Систематизация Французской федерации раковых центров, которая широко используется, выделяет саркомы по степени дифференциации ткани, числу митозов и распространенности некроза. Определение стадии опухоли позволяет врачу в решении вопроса о прогнозе. Ряд национальных и международных онкологических организаций выделяют наиболее важные детерминанты выживания при локализованных МТС конечностей – степень дифференциации, глубина поражения и размер опухоли. В исследованиях подтверждено, что степень и размер имеют одинаково важное прогностическое значение. %-летняя выживаемость для стадий I, II, III иIV составляет приблизительно 90, 70, %) и 10 – 20% соответственно. Прогностические алгоритмы, выведенные на основе большой базы данных могут быть использованы для определения долгосрочного прогноза выживания. Применение общепринятой системы стадийности опухоли при ретроперитонеальной саркоме мало пригодно для определения точного прогноза, но применение стадийного подхода, определение объема резекции и наличия или отсутствия метастазов может быть использовано для оценки исхода болезни. Другие факторы риска, размер опухоли и число митозов, могут быть использованы для оценки риска в случаях локализованной гастроинтестинальной стромальной саркомы.
Гистологические данные должны быть дополнены иммуногистохимическим анализом, что поможет лучше понять генетические механизмы, лежащие в основе болезни. Генетические аберрации описаны при многих МТС и помогают идентифицировать опухоль, которая трудно поддается классифицированию, особенно плеоморфические мягкотканные саркомы. Аберрации могут быть наследственными и приобретенными. Генетическая информация может детализировать диагноз, подтвердить взаимосвязь между морфологическим подтипами, предсказать прогностические особенности сарком помимо того, что дают такие общие характеристики, как степень, размер, глубина. Анализ мутаций гастроинтестинальной стромальной опухоли, при которой имеет место мутации в гене KIT, увеличивает эффективность лечения и выживания. Появление геномных и протеомных технологий позволит проводить таргетную терапию, которая позволит индивидуализировать лечебные мероприятия.
Лечение.
Хирургическое. Этот вид лечения широко применяется при локализованных МТС Оперативная резекция применяется по широким показаниям, с или без радиотерапии, обеспечивая наилучшие результаты при отсутствии метастазов. Поскольку МТС могут иметь любую локализацию, каждая операция должны быть дифференцированной, хотя общие хирургические принципы должны превалировать. Поскольку МТС распространяются по сферическому направлению, ее центрбежный рост приводит в образованию псевдокапсулы, что приводит с компрессии окружающих тканей. Злокачественные клетки пенетрируют псевдокапсулу, поэтому простое удаление опухоли оставляет микроскопические следы болезни и в 90% случаев происходит рецидив онкологического процесса, что потребует дальнейшего лечения. Приблизительно трети больных с опухолями небольших степеней при выполнении широкой резекции не требуется дальнейшего лечения, включая радиотерапию. Однако резекция даже больших нервных стволов, как это не покажется странным, не приводит к инвалидности. Поэтому следует предпочесть резекцию ампутации, как альтернативной операции. В целях онкологической безопасности оставление даже одного иннервируемого мускула в любой части тела приводи к лучшему результату, чем более радикальная операция. Хотя опухоли обычно меньше в дистальных конечностях, чем в проксимальных, довольно трудно сохранить функцию именно в дистальных отделах, особенно предплечья и кисти руки. Предоперационная вводная терапии и может уменьшить размеры опухоли дистальной части конечности и обеспечить лучший функциональный результат.
Ампутация требуется в 5-10: случаев саркому конечностей, обычно после предыдущих органосохраняющих операциях.
Кожа редко вовлекается в патологический процесс при МТС. Транспозиция миокутанного или фасциокутанного лоскутов применяется довольно часто. В некоторых случаях реконструктивные операции улучшают функцию и дают хороший косметический результат. Хирургическая операция является основным методом лечения МТС, расположенных ретроперитонеально. В этих случаях очень затруднительна полная резекция опухоли в пределах здоровых тканей. Большинство этих опухолей рецидивирует и является причиной смерти.
Лучевая терапия. Цитотоксический эффект и терапевтическая роль этого вида терапии хорошо известна. Она применяется при опухолях конечностей высокой степени. Лечение только лучевой энергией проводится тогда, когда не показана, или отклонена больным. Чаще радиотерапия применяется в комбинации с оперативным лечением. Общая низкая доза облучения (50 Gy) применяется в качестве предоперационного лечения. После операции обычно применяется доза 60 -66 Gy для того, чтобы максимально уничтожить опухолевые клетки. В функциональном отношении низкодозное облучение дает несколько лучшие результаты, но удваивает случаи трудного заживления ран. Поскольку больные с ретроперитонеальными МТС чаще умирают от рецидива местного процесса, улучшение местного лечения дает лучший результат. Постоперативное локальное облучение должно проводиться в обширной зоне, но возникновение побочных явлений со стороны многих органов при этом ограничивает дозу облучения. Преоперативное или интраоперативное облучение преодолевает эти проблемы, но на практике улучшение имеет минимальные значения.
Химиотерапия. В то время как целью хирургического лечения и радиотерапии является локальные контроль опухоли, цель химиотерапии является достижение системного контроля патологического процесса, который может быть терапевтическим, адьювантным или паллиативным. Хотя некоторые подтипы МТС чувствительны к химиотерапетивческим агентам, в целом результаты такого лечения неудовлетворительны и применение адьювантной химиотерапии вызывает противоречивые мнения. Метаанализ адьювантной химиотерапии не продемонстрировал преимуществ в показателях выживаемости, но может приостановить прогрессирование процесса.
Мелкоклеточные МТС начинают лечить комбинированной химиотерапией. Такой подход значительно улучшает общую выживаемость среди больных саркомой Юинг. Циклофосфамид, ифосфамид, винкристин, доксорубицин, дактиномицин и этопосид применяются для лечения этих опухолей. Прогноз основывается на размере, местоположении, стадии опухолевого процесса, и гистологический ответ на химиотерапию индукции является наиболее важным прогностическим фактором при мульвариантном анализе. Гистологическое исследование ткани резецированной опухоли после терапии индукции показало, что некроз более 90% опухоли обеспечивает значительно лучший результат, чем меньшие степени некроза, безотносительно размера опухоли. Химиотерапия является паллиативной для многих больных с нерезектабильными опухолями или при наличии метастазов.
Таргетная молекулярная терапия. Появилась возможность прямого воздействия против специфических молекулярных мишеней, ассоциированных с МТС. Гастроинтестинальная стромальная опухоль, наилучший пример такой терапии, вызвана мутациями в прото-онкогене KIT, рецепторе тирозинкиназы. Иммуногистологическое определение образующегося в результате протеина KIT является надежным средством идентификации этой опухоли. Ингибитор протеина тирозинкиназы иматиниб (imatinib) является терапией выбора для далеко зашедших иноперабильных или метастазирующих гастроинтестинальных стромальных опухолей. Его роль для преоперативного лечения и как адьювантной терапии недооценена. Лечебный, как и вероятный побочный эффект, дозозависимы. Специфические молекулярные мишени были идентифицированы и для других подтипов МТС. Так как иматиниб ингибирует рецепторы PDGEB, он может оказаться эффективным при лечении дерматофибросаркомы. Ангиогенез является потенциальной терапевтической мишенью. МТС экспрессируют эндотелиальный фактор роста сосудов. Эффективность нейтрализующих антител к этому фактору – бевасизумаба (bevacizumab) при других опухолях, повышает вероятность того, что ангиогенный процесс может быть ингибирован и при саркомах.
Катамнез. Выживаемость после окончания лечения посредством клинического обследования и рентгенографии или КТ грудной клетки рекомендуется определять по наличию рецидивов, поддающихся лечению, и появлению метастазов. Рецидивы составляют от 5 до 10% после оптимальной терапии МТС конечностей. Так как 2/3 рецидивов отмечаются в
http://medreferat.ru/referat/new/256/2969
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
