Из книги автора Виноградов А.В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней» 1980 год.
Глава IX
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Длительные небольшие по объему кровотечения из желудочнокишечного тракта обращают на себя внимание только после того, как приводят к развитию анемии. Острые массивные кровотечения часто осложняются клинической картиной геморрагического шока.
Диагностическая работа врача по выяснению причины кровотечения производится в подобных случаях одновременно с лечебными мероприятиями по борьбе с шоком и остановке кровотечения. Объем диагностических исследований варьирует от одного больного к другому и определяется тяжестью состояния. В каждом случае необходимо выяснить величину кровопотери, скорость кровотечения, его причины и локализацию. Решение возникающих при этом проблем может быть достигнуто содружественной работой терапевта, хирурга и рентгенолога. Они совместно составляют план экстренных лечебных мероприятий вплоть до оперативного вмешательства.
Большинство желудочно-кишечных кровотечений лежит между указанными двумя крайностями. Многочисленные причины их названы в приложении IX-1. Массивные геморрагии чаще всего наблюдаются при острых эрозиях желудка, язвах желудка и кишечника, портальной гипертонии, опухолях желудочно-кишечного тракта и геморрое. Другие причины в практике терапевта встречаются редко.
Клиника массивного кровотечения довольно однообразна. Нередко среди полного благополучия у больного появляется слабость, головокружение, звон в ушах, кожные покровы бледнеют, покрываются холодным липким потом. Пульс становится частым и нитевидным, дыхание поверхностным. Систолическое артериальное давление падает на некоторый срок ниже 80 мм рт. ст. Общая слабость бывает выражена настолько резко, что больной с трудом отвечает на вопросы. В более легких случаях больной пытается встать, что нередко оканчивается потерей сознания от диффузной ишемии мозга. Причина необычайной слабости и обморока становится очевидной только после появления кровавой рвоты и дегтеобразного стула.
Кровавая рвота в большинстве случаев возникает вскоре после начала профузного кровотечения. Цвет рвотных масс зависит от скорости кровотечения. При умеренных кровотечениях гемоглобин из распавшихся эритроцитов успевает прореагировать с соляной кислотой. Образующийся при этом солянокислый гематин придает рвотным массам типичный вид кофейной гущи. Темно-вишневый цвет рвотных масс указывает на более быстрое кровотечение. Рвотные массы алого цвета наблюдаются либо при кровотечении из пищевода, либо при очень обильном и быстром кровотечении из желудка, когда кровь выбрасывается, не успев прореагировать с соляной кислотой. Кровавая рвота может наблюдаться также при кровотечении из двенадцатиперстной кишки при условии, что оно происходит при незакрытом пилорическом канале.
Моторная функция кишечника возбуждается тем резче, чем массивнее кровотечение. В опытах на добровольцах было установлено, что дегтеобразный стул появляется после приема внутрь не менее 100 мл цитратной крови. После приема внутрь 1—2 л крови стул остается дегтеобразным в течение 3—5 дней, а реакция кала на скрытую кровь определяется положительной в течение 2—3 нед. Из приведенных данных следует, что дегтеобразный стул не всегда свидетельствует о массивном кровотечении, что многодневная мелена может наблюдаться и при однократном массивном кровотечении и что положительная реакция кала на скрытую кровь не всегда указывает на продолжающееся кровотечение.
Мелена без предшествовавшей кровавой рвоты встречается в большинстве случаев при локализации источника кровотечения дистальнее пилорического отдела желудка, хотя изредка ее наблюдают также при кровотечениях из расширенных вен пищевода и из язвы желудка. Цвет испражнений, по мнению большинства авторов, определяется локализацией кровотечения и длительностью пребывания крови в кишке. Ярко-красная кровь в стуле появляется спустя 4—17 ч после приема внутрь 1 л цитратной крови.
Дегтеобразный стул, как правило, наблюдается при локализации источника кровотечения проксимальнее баугиниевой заслонки, но Schiff (1970) сообщает, что встречал дегтеобразный стул такжеи при кровотечении из слепой кишки. Выделение неизмененной крови чаще всего наблюдается при геморроидальных кровотечениях.
Тяжесть общего состояния больного определяется не столько объемом, сколько скоростью кровопотери. В опытах на людях было показано, что максимальная гемодилюция наступает через 3—90 ч после извлечения примерно 1,1 л крови. Из этого следует, что содержание гемоглобина в крови не отражает тяжести кровопотери.
Более надежные результаты дает определение объема плазмы в первые часы после кровопотери. Темп сердечных сокращений сразу же после кровопотери замедляется, позднее развивается тахикардия. После возникновения анемии развивается гиперкинетический синдром, выраженность которого во многом определяет успех предпринимаемых в этом периоде лечебных мероприятий.
После геморрагии у больного появляются лихорадка и азотемия. Температура тела повышается иногда до 40°С и остается поч вышенной в течение нескольких дней, а в отдельных случаях даже свыше недели. Азотемия развивается только при кровотечениях, из отделов желудочно-кишечного тракта, расположенных выше баугиниевой заслонки. При кровотечениях из толстой кишки содержание остаточного азота в крови остается нормальным. Schiff (1970) предлагает даже использовать этот тест для выявления локализации источника кровотечения. Азотемия и лихорадка зависят, вероятно, от всасывания продуктов переваривания крови. После геморрагии постоянно развивается лейкоцитоз, величина которого иногда превышает 15 000. Таким образом, анемия, лейкоцитоз, повышение остаточного азота, лихорадка позволяют диагностировать кровотечение и определить приблизительно его величину. Терапия кровотечения не может рассчитывать на успех, если:
не будет выяснена его причина.
ЭТИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
Кровавая рвота и дегтеобразный стул чаще наблюдаются при болезнях желудочно-кишечного тракта. Они нередко встречаются при болезнях, протекающих с синдромами портальной гипертонии и шока. Эти желудочно-кишечные кровотечения необходимо отличать от кровотечений из верхних дыхательных путей. Кровавая рвота наблюдается и при носовых кровотечениях. Возникает она вследствие заглатывания крови, поступающей в пищевод по задней стенке носоглотки. Эту возможность надо иметь в виду во всех случаях, когда кровавая рвота развивается после носового кровотечения или после операций в носоглотке. То же самое наблюдается и при кровотечениях из десен, которые развиваются при тяжелой цинге. Об отличии кровавой рвоты от кровохарканья см. главу «Кровохарканье и легочное кровотечение».
По сводным статистикам различных авторов, причиной массивного желудочно-кишечного кровотечения в 40—65% случаев оказываются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Примерно одинаково часто в основе массивных кровотечений лежат гастриты и варикозное расширение вен пищевода и желудка. На долю гастритов, которые нередко осложняются острыми эрозиями и язвами, приходится 11—12%, а на долю варикозного расширения вен — 9—18% всех кровотечений. В последнее десятилетие заметно участились кровотечения, обусловленные эзофагитами и разрывами пищевода. В прошлые времена одной из частых причин кровотечения был рак желудка. В настоящее время это страдание диагностируется обычно задолго до того, как оно может привести к массивному кровотечению.
Желудочные кровотечения иной этиологии встречаются редко»
и должны быть отнесены к категории клинической казуистики»
Больные с желудочно-кишечными кровотечениями, возникающими при инфекционных болезнях, по понятным причинам не поступают под наблюдение терапевта и поэтому исключаются из дифференциального диагноза. Кровотечения из острых и хронических язв желудка превосходят все другие кровотечения по частоте, поэтому они поставлены нами в центр дифференциального диагноза всех кровотечений.
Желудочно-кишечное кровотечение не трудно диагностировать, если у больного наблюдаются кровавая рвота или дегтеобразный стул. К сожалению, эти яркие диагностические признаки появляются иногда только на 2—3-й сутки болезни. Объясняется это задержкой крови в просвете кишок, где она может оставаться вплоть до наступления летального исхода. Отсутствие дегтеобразного стула или кровавой рвоты не исключает желудочно-кишечного кровотечения по меньшей мере в момент исследования больного. Хотя кровавая рвота и дегтеобразный стул могут быть обнаружены самим больным или его родными, все же говорить о желудочно-кишечном кровотечении можно только после личного осмотра испражнений и рвотных масс. Приходится еще раз напомнить, что некоторые лекарства (например, железо, висмут) способны окрашивать кал, тогда как другие (например, лакрица) — его обесцвечивают.
Расспрос больного о принимаемых им лекарствах имеет большое значение и в другом отношении. Систематический прием некоторых лекарств нередко сопровождается образованием острых эрозий и язв желудка. Острое желудочно-кишечное кровотечение тиожет оказаться их первым клиническим проявлением. Особенно часто это наблюдается при приеме кортикостероидных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индоцида, раувольфии. Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки протекает обычно с характерным сочетанием болевого и диспепсического синдромов. Подробный расспрос о перенесенных в прошлом кровавой рвоте или дегтеобразном стуле, о болях перед едой, о рвоте после еды, об изжоге, тошноте, отрыжке, систематическом приеме соды может выявить характерные симптомы язвенной болезни, о которых больной забыл сказать под влиянием эмоционального напряжения, сопровождающего обычно желудочно-кишечное кровотечение.
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Не отрицая большого значения расспроса для диагностики язвенной болезни, необходимо все же отметить, что массивное кровотечение из язвы нередко оказывается полной неожиданностью для больных. На материале С. М. Бовы (1967), у 15,3% больных .
профузное кровотечение было первым клиническим проявлением язвенной болезни. Эти лица никогда не обращались за медицинской помощью и никогда не отмечали признаков диспепсическогосиндрома. К сожалению, массивное желудочно-кишечное кровотечение может быть первым клиническим симптомом не только язв, но и многих других внутренних болезней.
Физическое исследование оказывает значительную помощь врачу не столько положительными, сколько отрицательными результатами. Оно позволяет исключить перфорацию язвы и обнаружить признаки, указывающие на возможную связь наблюдающегося желудочно-кишечного кровотечения с другими болезнями организма. Диагноз язвенного кровотечения может быть доказан методом артериографии. Контрастное вещество, инъецированное в чревную артерию, обнаруживается в желудке в виде остаточного контраста. Таким образом, метод артериографии позволяет обнаружить место кровотечения, что заметно облегчает построение плана лечебных мероприятий.
Рентгенологическое исследование желудка в настоящее время применяется как во время кровотечения, так и вскоре после его остановки. Рентгенологическое исследование рекомендуется производить даже в том случае, если язвенная природа кровотечения не вызывает сомнений, так как оно позволяет поставить топический диагноз язвы и нередко выявить другие заболевания, которые могут иметь большое значение для суждения об источнике кровотечения, например диафрагмальную грыжу, варикозное расширение вен пищевода, дивертикулез двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологический метод позволяет обнаруживать нишу в 85—92% случаев язвенной болезни. Выявление характерной ниши в части случаев оказывается невозможным из-за нависания отечной слизистой над язвенным кратером, из-за закрытия его слизью, сгустком крови. Весьма трудны для выявления язвы, расположенные ретробульбарно, пептические язвы анастомоза.
Желудочно-кишечные кровотечения при гастритах, а иногда ипри неизмененной слизистой желудка в одних случаях оказываются осложнением острых эрозий, разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Маллори — Вейсса), в других случаях возникают per diapedezin. Эти источники кровотечения не могут быть выявлены рентгенологическим методом исследования. В последнее время для их выявления применяют метод гастроскопии. Острыеэрозии заживают через 2—3 сут после кровотечения. Для того чтобы выявить их, гастроскопическое исследование должно производиться в пределах указанного срока.
Л. К. Соколов (1975) изучил на значительном материале характерные особенности эндоскопической картины желудочно-кишечного тракта. Применение эндоскопии в первые дни после кровотечения позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не могут быть выявлены рентгенологическим ме31»
тодом исследования. Эндоскопический метод оказывается незаменимым также и в тех случаях, когда рентгенологически у больного обнаруживаются множественные поражения, каждый из которых может быть источником кровотечения: например, язва желудка и грыжа диафрагмы, язва двенадцатиперстной кишки и варикозно расширенные вены пищевода. Эндоскопический метод позволяет не только диагностировать эту патологию, но и установить источник кровотечения. Эндоскопическая диагностика по точности значительно превосходит все другие методы исследования источников желудочно-кишечного кровотечения. На обширном и всесторонне обследованном материале Л. К. Соколова (1975) правильная причина в 48,5% случаев желудочно-кишечного кровотечения была установлена только эндоскопически.
Массивное гастродуоденальное кровотечение обусловлено эрозией артериальной стенки. Это осложнение, безусловно, не относится к числу ранних признаков рака желудка, но иногда оно оказывается его первым клиническим проявлением. Это утверждение справедливо и для более редких заболеваний: рака двенадцатиперстной кишки и рака фатерова сосочка.
Детальный расспрос больного позволяет иногда выявить диспепсию в сочетании с жалобами на неопределенные боли в животе.
Нередко не удается обнаружить даже и этого, так как ранние стадии рака могут протекать без нарушения самочувствия больного.
В поздних стадиях болезни появляется кахексия и пальпируемая опухоль. Облегчая поиски причины желудочно-кишечных кровотечений, они свидетельствуют об упущенных возможностях своевременной диагностики заболевания. Дооперационная диагностика злокачественной опухоли желудка в подобных случаях может быть достоверной только после рентгенологического, а в ряде случаев и эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с рентгенологическими исследованиями являются единственно надежными методами диагностики полипов желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки, которые также могут стать источником массивного кровотечения.
Эрозивные изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, изолированные или в сочетании с гастритом и дуоденитом, относятся к числу частых причин желудочно-кишечных кровотечений. Эрозивные поражения чаще всего локализуются в пилороантральном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Заметно реже их обнаруживают в фундальном отделе желудка. Если предположить, что причиной кровотечения является гастрит, исследование больного можно начинать с эндоскопии желудка. Если такой уверенности нет, то вначале производится рентгенологическое исследование.
Нарушения функции кровообращения типа кардиогенного шока, тромбоэмболии легочной артерии с выраженной артериальной гипотонией нередко осложняются развитием эрозий и острых язв желудка, которые становятся в свою очередь причиной массивного кровотечения. Тяжелое состояние больного не является абсолютным противопоказанием к проведению рентгенологического пли эндоскопического исследования. Диагноз этого осложнения ставят в различных терапевтических отделениях без особого труда по появлению массивного кровотечения во время шока или вскоре после его окончания. Массивное кровотечение наблюдается иногда при тяжелой правожелудочковой недостаточности. Возникает оно вследствие длительной ишемии желудочно-кишечного тракта, развивающейся в связи с централизацией кровообращения.
Острые эрозии, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются также при травматическом шоке, при ожоговом шоке, после тяжелых и длительных операций на органах брюшной полости. В последних случаях иногда развиваются диапедезпые кровотечения.
Массивное желудочно-кишечное кровотечение оказывается иногда осложнением дивертикулов желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей или ободочной кишки. Дивертикулы желудка относятся к числу редких болезней. Чаще всего они располагаются на задней стенке кардии и проявляются диспепсическим и болевым синдромами, не отличимыми от таковых при язвенной болезни.
Кровотечение происходит обычно из эрозированного сосуда в воспалительно измененной стенке дивертикула.
Выявление причины таких кровотечений представляет большие трудности. Диагностика дивертикулов желудка труднее из-за того, что рентгенолог и клиницист редко вспоминают об этой болезни, выявить которые можно только при целенаправленном исследовании. Расспрос и результаты физических исследований больного обычно не дают опорных пунктов для диагноза этого заболевания.
Рентгенологически дивертикул проявляется в виде подвижной положительной тени с четкими ровными контурами, которая сообщается с полостью желудка чаще посредством узкой шейки. Эндоскопическое исследование желудка производится после его раздувания. Это заметно облегчает диагностику дивертикулов, так как раздувание желудка способствует расширению входного отверстия дивертикула.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в 2% случаев всех рентгенологических исследований. Располагаются они чаще всего в луковице, в верхней горизонтальной, в верхней и средней 1/3 нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Нередко они не вызывают никаких нарушений в субъективном состоянии больного и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании по какому-либо другому поводу. Возникновение дивертикулитов сопровождается развитием клинических синдромов: желчной колики, кишечной непроходимости, перфорации, панкреатита, язвы желудка.
Дифференциальный диагноз
Иногда внутри дивертикула двенадцатиперстной кишки развивается язва, которая может осложниться желудочно-кишечным кровотечением. По данным А. Г. Земляного (1970), кровотечение наблюдается примерно у 1% больных дивертикулезом двепадцатиперстной кишки. Кровотечение может быть профузным или скрытым. Рентгенологическое исследование больного, особенно когда оно произведено в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, позволяет обнаружить в ней дивертикулы. Вопрос об источнике кровотечения остается неясным. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки дает возможность не только выявить дивертикулы, но и определить их связь с наблюдающимся кровотечением. Роль этих данных для выработки плана лечебных мероприятий не может быть переоценена.
Дивертикулы тонкой кишки встречаются чрезвычайно редко.
Они также могут осложняться кровотечением, которое возникает вследствие изъязвления слизистой оболочки дивертикула или эрозий кровеносного сосуда, проходящего в его стенке.
Меккелев дивертикул является частой аномалией развития желудочно-кишечного тракта. Язва меккелева дивертикула развивается в тех случаях, когда в его слизистой оболочке содержатся участки, продуцирующие пепсин и соляную кислоту. Массивное кровотечение может быть одним из осложнений этой язвы. Кровотечение из меккелева дивертикула возникает обычно в детском или юношеском возрасте. Оно может быть незначительным или массивным. При умеренной скорости кровотечения кровь успевает разложиться в восходящей части ободочной кишки, приобретая черный цвет. Вслед за меленой начинает выделяться жидкая кровь со сгустками темно-вишневого цвета. При значительной скорости кровотечения выделяется алая кровь. Повторность является характерной чертой кровотечения из меккелева дивертикула.
Кишечное кровотечение при язве меккелева дивертикула может присоединяться к давно существующим диспепсическому и болевому синдромам, типичным для язвенной болезни, или возникнуть среди полного здоровья внезапно. В первом случае его принимают за кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, во втором —
за кровотечение при геморрое, телеангиоэктазиях, язвенном колите, илеусе. Дифференциальный диагноз между указанными болезнями весьма труден. Выделяющаяся из прямой кишки кровь при язвенном колите, илеусе, дизентерии всегда имеет примесь слизи.
При кровотечении из меккелева дивертикула выделяется чистая кровь. Боли в животе при илеусе носят схваткообразный характер и всегда начинаются до кровотечения. Боли в животе при кровотечениях из меккелева дивертикула могут отсутствовать или появиться после кровотечения. Интенсивность их, как правило, незначительна.
Дивертикулы ободочной кишки обычно бывают множественными. Они обнаруживаются у 5—10% людей старше 50-летнего возраста. Первое место по частоте занимают дивертикулы сигмы. На их долю приходится 80—90% всех дивертикулов ободочной кишки. Они могут протекать бессимптомно или осложняться воспалением, кровотечением, перфорацией, перерождением в рак. Клиническая картина может быть весьма разнообразной. Кишечное кровотечение при дивертикулах ободочной кишки может быть профузным или скрытым. Непосредственная причина кровотечения устанавливается с трудом. Для выявления ее необходимы колоноскопия, исследование с помощью контрастной клизмы.
Кровавая рвота и дегтеобразный стул наблюдаются периодически при врожденных телеангиоэктазиях желудка и кишечника. Болезнь встречается в одних и тех же семьях. Она передается по наследству как доминантный признак. Для диагноза большое значение имеют данные анамнеза. Повторные кровотечения наблюдаются также у родителей или близких родственников больного. При осмотре необходимо обратить внимание на состояние слизистых оболочек рта, губ, носа. Нередко удается обнаружить здесь большое количество телеангиоэктазий. На коже они обнаруживаются значительно реже, чем на слизистых, возможно вследствие того, что кожа редко осматривается с такой же тщательностью, как слизистые. Описано множество случаев кровавой рвоты, возникшей вследствие кровотечений из телеангиоэктазий, расположенных в слизистой оболочке кардиальной части желудка. Эндоскопия является единственным методом, который позволяет обнаружить кровоточащую телеангиоэктазию.
Желудочно-кишечное кровотечение может быть одним из осложнений наследственной атрофии эластической ткани в организме (pseudoxanthoma elasticum). Болезнь проявляется чаще всего поражением кожи и глаз. Атрофия эластической ткани в стенке артерий, расположенных в подслизистом слое желудка, может привести к массивному кровотечению. Предположительный диагноз pseudoxanthoma elasticum ставят на основании физического исследования больного. Атрофия эластической ткани раньше всего развивается на шее, в локтевых и подмышечных складках, на лице и в паховых складках. Одновременно с этим у больного обнаруживаются сосудистые поражения в сетчатке, синдромы митрального стеноза или митральной недостаточности нередко в сочетании с признаками аортальной недостаточности.
Кровоизлияния в просвет желчных путей возникают при травмах печени, после биопсии печени, при прорыве аневризмы печеночной артерии или ее ветвей и в редких случаях при травмах, развивающихся под влиянием прохождения желчными путями камня. Кровь из желчных путей поступает в просвет двенадцатиперстной кишки. Сначала появляется боль в области правого подреберья, к которой присоединяется желтуха, кровавая рвота или дегтеобразный стул. В более легких случаях обнаруживается только скрытая кровь в кале. Диагноз гемобилии весьма труден. Аневризму печеночных артерий или ее ветвей лучше всего можно выявить методом контрастной артериографии.
2 1 *
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
В 1929 г. Mallory и Weiss описали массивное желудочно-кишечное кровотечение, которое наступило после рвоты и в основе которого лежал линейный разрыв слизистой оболочки желудка вблизи пищеводно-желудочного соединения. В течение длительного времени синдром Маллори — Вейсса диагностировали только на операционном столе или на вскрытии. После введения в клиническую практику эндоскопических методов исследования появилась возможность ставить диагноз этого синдрома без операции.
Анатомической основой синдрома Маллори — Вейсса является обычно линейный разрыв слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиальной части желудка или одновременный разрыв слизистой оболочки обоих органов. В последнем случае линия разрыва начинается в нижней части пищевода, пересекает пищеводно-желудочное соединение и оканчивается в желудке. В редких случаях разрыв распространяется в подслизистую. Другие оболочки остаются неповрежденными.
К настоящему времени накопилось достаточное количество фактов, указывающих на существование наряду с тяжелыми также и легких форм синдрома. Выздоровление при последних наступает без оперативного вмешательства и даже без переливания крови. На долю синдрома Маллори — Вейсса приходится около 4,5% всех случаев гастродуоденальных кровотечений (Watts, Admirand, 1974). Особенно часто они наблюдаются при алкоголизме, у больных, страдающих от приступа морской болезни или от повторных приступов тяжелой рвоты, появляющихся во время полета на самолете, при беременности. Кровотечение, как правило, оказывается незначительным и обычно не требует экстренного хирургического вмешательства.
Болезнь начинается с приступа тяжелого кашля или рвоты, которая вскоре становится кровавой. В некоторых случаях незадолго до кровавой рвоты у больных наблюдается мелена. Примерно у половины больных с синдромом Маллори — Вейсса отмечается гастрит и у половины — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Предположительный диагноз синдрома Маллори — Вейсса может быть поставлен в каждом случае безболевого желудочно-кишечного кровотечения, начавшегося вслед за тяжелым кашлем или повторной рвотой (например, при токсикозе беременности).
Окончательный диагноз разрыва слизистой оболочки может быть поставлен только по данным эндоскопического исследования или на операционном столе.
Желудочно-кишечные кровотечения при грыжах диафрагмы возникают вскоре после ущемления части желудка в грыжевом отверстии. Мы не наблюдали профузных желудочных кровотечений, возможно, вследствие того, что всех больных с подозрением на ущемленную грыжу сразу же передавали для хирургического лечения. Во всех наших случаях одновременно с желудочным кровотечением, которое проявлялось рвотой с примесью крови, наблюдались интенсивные боли в эпигастральной области. Боли и желудочное кровотечение возникали после поднятия тяжести, натуживания и других физических напряжений, сопровождающихся повышением выутрибрюшного давления. Рентгенологический метод исследования позволяет надежно диагностировать эту причину желудочно-кишечного кровотечения. После вправления диафрагмальной грыжи желудочное кровотечение прекращается, при повторном ее ущемлении появляется вновь.
Повторное поступление в пищевод активного желудочного сока и других пищеварительных ферментов может привести к развитию пептического эзофагита (рефлюкс-эзофагита). Он встречается при 1рыже пищеводного отверстия диафрагмы, стенозе привратника, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститах, ахилиях и других болезнях и синдромах. На отечной и гиперемпрованной слизистой оболочке пищевода образуются эрозшг, а иногда и язвы.
Скрытое кровотечение наблюдается в каждом случае пептического эзофагита. Массивное кровотечение встречается редко п обычно у больных, страдающих, кроме того, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Диагноз рефлюкс-эзофагита можно предполагать па основании характерных жалоб на усиленное слюнотечение, на постоянные срыгивания пищей, кислой или горькой слизью, на болезненное глотание. Окончательный диагноз устанавливают по данным рентгенологических или эндоскопических исследований.
Рак пищевода почти всегда начинается с дисфагии. Изъязвление опухоли приводит обычно к незначительным кровотечениям.
В процессе распада раковой опухоли иногда возникают глубокие язвы пищевода, иногда пенетрирующие крупные кровеносные сосуды и даже аорту. В случае прорыва крупного сосуда в просвет пищевода наступает профузпое и обычно смертельное кровотечение. Диагноз причины этого кровотечения обычно не представляет трудностей из-за ясно выраженных к этому времени признаков основной болезни — опухоли пищевода.
Кровавая рвота возникает при прорыве в пищевод аневризмы грудной аорты и при прорастании стенки пищевода опухолью, исходящей из структур средостения. Рост такой опухоли сопровождается вначале сдавлением органов средостения: бронхов, пищевода. Позднее к этому присоединяется сдавление больших вен или прорастание их опухолью, что приводит к расширению подкожных вен верхней половины туловища, к отеку шеи и верхних конечностей, к их цианозу. Обычно эти изменения резче выражены с одной стороны, чем с другой. Наличие указанных признаков позволяет отличить опухоль средостения от рака пищевода и аневризмы грудной аорты.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Расширенные вены пищевода по частоте являются второй после желудочно-кишечных язв причиной профузных желудочно-кишечных кровотечений. Поражаются главным образом вены нижней трети пищевода. Нередко отмечается одновременное расширение вен кардиального отдела желудка. Кровотечения начинаются внезапно, протекают чрезвычайно бурно и отличаются склонностью к рецидивам. Во всех обследованных М. Д. Пациорой (1974) случаях массивного кровотечения источником его всегда была вена, в стенке которой было круглое отверстие разного диаметра, иногда е выступающим из него тромбом. Кровотечение из расширенных вен желудка встречается крайне редко и бывает обычно менее .массивным.
Кровотечение из расширенных вен пищевода необходимо прежде всего отличить от язвенного кровотечения, которое встречается значительно чаще и может быть таким же массивным. Дифференциальный диагноз не представляет трудностей, если при расспросе больного удается выяснить, что он в течение многих лет страдал язвенной болезнью и что у него уже бывала кровавая рвота или мелена. Дифференциальный диагноз становится трудным, если желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым проявлением язвенной болезни или гастрита. В подобных случаях значительную помощь могут оказать результаты физического исследования и (если позволяет состояние больного) результаты расспроса. Кровотечение из вен пищевода возникает, как правило, при портальной гипертонии и относится к числу ее поздних осложнений. Другие признаки портальной гипертонии к этому времени в большинстве случаев оказываются выраженными вполне отчетливо и могут быть обнаружены при обследовании больного.
Портальную гипертонию принято подразделять на надпеченочную, внутрипеченочную и внепеченочную. Признаки портальной гипертонии при псевдоциррозе Пика появляются только в поздних стадиях болезни, когда и внешний вид больного, и его общее состояние становятся настолько характерными, что болезнь безошибочно распознается при первом же обследовании.
Не представляет трудностей также и диагностика билиарного цирроза печени, гемохроматоза и других болезней печени, характерная клиническая картина которых складывается еще до появления расширенных вен пищевода. Диагностически трудными оказываются обычно кровотечения, обусловленные циррозом печени, болезнью Киари и портальной гипертонией внепеченочного генеза.
Кровотечение из вен пищевода наблюдается только в поздних стадиях цирроза печени, поэтому при осмотре больного важно определить размеры печени, селезенки, признаки усиленного коллатерального кровообращения. Выраженность этих признаков портальной гипертонии после начала кровотечения резко уменыпается. Особенно заметно уменьшение размера селезенки. Поэтому важно выяснить, была ли увеличенной селезенка до кровотечения, ц не ограничиваться пальпацией ее нижнего полюса, а определить «е размеры также перкуссией.
Характерная атрофия мышц верхней половины туловища постоянно встречается в поздних стадиях цирроза и не наблюдается ни при язвенной болезни, ни при гастрите. Увеличение селезенки наступает не в каждом случае цирроза печени, но, если оно обнаружено, его следует рассматривать как вполне надежное указание на существование у больного портальной гипертонии.
Расширенные подкожные вены во время кровотечения спадают и поэтому редко могут быть полезными для дифференциального диагноза. Это же можно сказать и о сосудистых звездочках. Признаки печеночной недостаточности под влиянием кровотечения становятся более выраженными. Иногда кровотечение приводит к развитию асцита и даже комы.
Функциональное состояние печени имеет, безусловно, большое дифференциально-диагностическое значение. Поэтому во всех случаях, где представляется возможным, следует определить хотя бы содержание билирубина в крови, а еще лучше способность печени очищать кровь от бромсульфталеина, бенгальского розового или азорубина S. Нарушение выделительной функции печени часто возникает при циррозе печени и нехарактерно для кровотечений другого происхождения. Если у больного обнаруживается желтушное окрашивание склер или кожи, массивное кровотечение следует связать с циррозом печени, а не с болезнями желудка или двенадцатиперстной кишки.
Резко измененный состав белков кровяной сыворотки с характерным уменьшением концентраций альбуминов и повышением содержания гамма-глобулинов встречается только в далеко зашедших случаях цирроза печени. Белковый состав кровяной сыворотки при язвенной болезни и хроническом гастрите остается без изменений. Боли в животе, в течение длительного времени беспокоившие больного язвой, после кровотечения обычно исчезают. Больных циррозом печени до начала кровотечения беспокоят не боли, а слабость. После кровотечения она всегда резко усиливается.
Массивное желудочно-кишечное кровотечение нередко оказывается первым клиническим проявлением группы болезней, протекающих с синдромом внепеченочной портальной гипертонии. К ним относятся тромбоз воротной вены и ее ветвей, их воспаление, врожденные пли приобретенные стенозы. Воспаление воротной вены начинается обычно после аппендицита, дизентерии, холецистита или операций на органах брюшной полости и таза. Некоторые из этих больных в детстве перенесли пупочный сепсис или у них была травма живота. В течение многих лет болезнь может протекать субклинически и проявиться через много лет кровавой рвотой из расширенных вен пищевода. Нередко к этому времени больной уже забывает о перенесенной травме живота или об осложненном аппендиците и склонен считать, что кровавая рвота возникла у него среди полного здоровья.
Селезенка у больных с внепеченочной портальной гипертонией всегда увеличена, причем весьма значительно. Массивные кровотечения, осложняющие тромбоз воротной вены, иногда сопровождаются развитием асцита, который исчезает одновременно с ликвидацией анемии. До начала кровотечения эти больные не предъявляют никаких жалоб. В редких случаях они, зная об увеличенной у них селезенке, отмечают чувство тяжести в левом подреберье. Вскоре после окончания кровотечения они вновь чувствуют себя вполне работоспособными. Асцит после язвенного кровотечения не развивается. Большинство язвенных больных отмечают боли обычно задолго до начала кровотечения.
Известное дифференциально-диагностическое значение следует придавать результатам исследования крови. Кровотечение при язвенной болезни и гастрите сопровождается лейкоцитозом. Для больных внепеченочной формой портальной гипертонии характерна лейкопения. В наблюдавшихся нами случаях этой болезни лейкопения не исчезла и после кровотечения. Объясняют эту евоеобразнуго реакцию костного мозга на кровотечение гиперспленизмом, под влиянием которого нарушается выход молодых клеток миелоидного ряда в периферическую кровь.
Внепеченочная портальная гипертония чаще всего наблюдается у лиц молодого возраста. Исключением из этого правила являются больные полицптемией, у которых тромбозы в системе воротной вены встречаются как в среднем, так и в пожилом возрасте.
Дифференциальный диагноз в таком случае не представляет больших трудностей, так как ко времени развития тромбозов в системе воротной вены диагноз основной болезни оказавается давно известным.
Спленопортографию, лапароскопию п сцинтифотографию печени и селезенки производят обычно после окончания мдссивного кровотечения. Применение этих методов исследования позволяет отличить портальную гипертонию от язвенной болезни. Давление в воротной вене при всех формах портальной гипертонии повышено, тогда как при язвенной болезни оно остается нормальным. Размеры печени и селезенки, вид поверхности печени и ее цвет дают возможность при лапароскопии надежно поставить диагноз портальной гипертонии и уяснить ее роль в генезе массивного кровотечения.
БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
Желудочно-кишечное кровотечение с выделением из прямой кишки алой крови желеобразной консистенции или в сгустках указывает, что кровь не успела подвергнуться действию пищеварительных соков. Наблюдается это либо при значительно повышенной моторной функции кишечника, либо при кровотечении из ободочной кишки. Первое наблюдается только при больших кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые обычно приводят к острой анемии, часто сопровождаются кровавой рвотой и осложняются иногда шоком. Кровотечения из ободочной кишки редко бывают массивными. Кроме того, они протекают без кровавой рвоты. Геморроидальные узлы являются самой частой причиной кровотечения из заднепроходного отверстия, но для того, чтобы убедиться в этом и исключить другие причины, необходимо провести систематическое исследование всей ободочной кишки.
Если кровь истекает из геморроидальных узлов, трещины заднего прохода, она не смешивается с каловыми массами. Слизь в кале либо не обнаруживается, либо содержится в ничтожном количестве. Если кровь смешана со слизью или с каловыми массами, надо думать скорее о раке или полипе толстой кишки, а не о геморрое. Выделение крови из заднепроходного отверстия наблюдается при полипах и злокачественных опухолях прямой и ободочной кишок п при болезнях, протекающих с образованием язв на их слизистой оболочке.
Большинство полипов, распознаваемых обычными клиническими методами исследования, располагается в прямой и дистальной части сигмовидной кишок. По данным патологоанатомов, они чаще всего встречаются в слепой кишке (Bockus, 1975). Полипы располагаются обычно на тонкой ножке длиной 2—3 см, поверхность их мягкая. Их трудно прощупать пальцем, большинство их определяется при ректосигмоскопии. Грибовидная поверхность полипов склонна к воспалению и кровотечению. Частота кровотечений из полипа, по данным некоторых авторов, колеблется в пределах от 4 до 70%. Более дистально расположенные полипы могут быть выявлены при колопоскошш и рентгенологическом исследовании с применением контрастной клизмы. Виллезиые полипы чаще встречаются у пожилых людей. Они редко осложняются кровотечениями, но часто приводят к развитию гипокалиемии, которая развивается из-за потери главным образом слизи. При множественных полипах наблюдается отделение значительного количества кровянистой слизи. Массивные кишечные кровотечения наблюдаются редко.
Злокачественные опухоли ободочной кишки встречаются обычно у лиц среднего и пожилого возраста. Раньше всего у больного нарушается привычная для него деятельность кишечника с развитием диареи или запоров. Иногда отмечается их чередование. Несколько позднее появляется анемия, обусловленная кровопотерями с поверхности растущей опухоли. В большинстве случаев эти кровопотери незначительны и, примешиваясь к калу, только изменяют его обычный цвет. Если опухоль располагается в правой половине ободочной кишки, кал становится темным.
Раковая опухоль в левой половине ободочной кишки обычно распространяется циркулярно, рано вызывая сужение ее просвета. Это приводит к застою ее содержимого в дилатированном участке кишки, расположенном проксимальнее места ее сужения.
Рентгенологическое исследование ободочной кишки с применением контрастной клизмы легко обнаруживает указанные нарушения.
Клинические исследования в этом периоде болезни выявляют -обычно урчание над местом стеноза, чередование запоров с диареей. Кровопотери с поверхности опухоли, расположенной в левой половине ободочной кишки, проявляются в виде примеси красной крови, которая располагается на поверхности кала.
Развитие очагов некроза и воспаления в растущей опухоли приводит к лихорадочной реакции. Если опухоль прорастает в брюшину, появляются боли. К этому времени отмечаются потеря аппетита и похудание. Появление крови в кале относится, таким образом, к числу поздних признаков рака ободочной кишки. Массивные кровопотери встречаются редко.
Повторяющееся кишечное кровотечение может быть единственным клиническим проявлением язвенного колита. Если эти кровотечения сочетаются с более или менее выраженными запорами, их первое время нередко принимают за геморроидальные. Общее состояние больного иногда остается вполне удовлетворительным. Истинная причина кровотечений выясняется только после того, как, не найдя при пальцевом исследовании геморроидальных узлов, врач производит ректороманоскопию, во время которой обнаруживаются изменения слизистой, характерные для язвенного колпта.
В случае более тяжелого язвенного колита, захватывающего прямую и сигмовидную кишки, кровопотери из прямой кишки становятся регулярными. У больного обычно наблюдается диарея с выделением крови и слизи. Стул периодически бывает оформленным, но нередко отмечаются позывы, во время которых выделяется только кровь и слизь, обычно в небольших количествах.
Аппетит и температура тела остаются нормальными. Больной сохраняет свою обычную массу тела, но отмечает быструю утомляемость.
В случае тяжелого язвенного колита, охватывающего большую часть ободочной кишки, наблюдается постоянно жидкий стул, в котором кровь, слизь и фекальные массы перемешаны друг с другом. Часто отмечается выделение одной только крови. Позывы к дефекации становятся императивными, что заставляет больного держаться поблизости от туалета или хорошо изучить расположение туалетов по пути на работу. Часто наблюдаются боли в животе, которые становятся особенно интенсивными непосредственно перед дефекацией. Анорексия и тяжелая диарея сопровождаются обычно лихорадкой и развитием дефицита массы тела, выраженность которого хорошо коррелирует с тяжестью болезни.
Кровотечения при хроническом язвенном колите редко бывают массивными, но при остром начале болезни и при так называемых молниеносных ее формах кровотечение может быть настолько интенсивным, что у больного развивается клиническая картина шока.
Тяжесть шока определяется, безусловно, не только величиной кровопотери, но и нарушениями водно-электролитного обмена, интоксикацией, развивающейся в связи с сопутствующей инфекцией.
Кишечные кровотечения при болезни Крона, протекающей с поражением топкой кишки, встречаются примерно в 13% случаев, но только в 2,3—4,8% случаев они оказываются массивными. При гранулематозном колите умеренно выраженные кишечные кровотечения встречаются примерно в половине случаев, а профузные — в 4% случаев. Кровотечение из прямой кишки относится к числу поздних осложнений болезни Крона. Оно наблюдается только в случаях ее с отчетливо выраженной основной диагностической триадой: болями в животе, диареей и исхуданием. Красная кровь в кале наблюдается приблизительно у 3% больных, впервые обратившихся за врачебной помощью (Kyle, 1972). Было бы сверхупрощением считать, что всякое кишечное кровотечение у больного язвенным колитом или болезнью Крона есть проявление основной болезни. Эти кровотечения могут быть следствием ее осложнений, например геморроя, рака. Поэтому в каждом случае кишечного кровотечения необходимо произвести полное обследование больного.
Выделение чистой крови из заднепроходного отверстия встречается при амебиазе, бациллярной дизентерии, балантидиазе. Кишечное кровотечение особенно характерно для амебиаза. В большинстве случаев эта болезнь начинается как легкая диарея, но ее особо тяжелые случаи начинаются внезапно, с резких болей в животе, к которым присоединяется диарея с частым выделением больших количеств смешанной с кровью слизи или чистой крови.
Правильный диагноз и адекватное лечение обеспечивают обычно полное выздоровление больного в течение 2—3 нед. Болезнь, не диагностированная своевременно, принимает хроническое течение, анатомической основой которого являются хронические язвы кишечника или амебомы. Клиническая картина болезни ничем не отличается от картины язвенного колита. Частота стула может достигать 6—8 раз в сутки. Чаще отмечается отхождение сравнительно небольших количеств крови и слизи. В особо тяжелых случаях вместо каловых масс отходят кровь и слизь. Как и песпецифический язвенный колит, амебиаз протекает с чередованием периодов обострения и ремиссий.
Балантидиаз протекает с образованием язв на слизистой оболочке толстой кишки. Интенсивность заражения обычно незначительная, поэтому болезпь протекает в форме легкой или умереино-тяжелой диареи, периоды обострения которой под влиянием диетической терапии сменяются длительными ремиссиями. Стул жидкий, содержит большое количество слизи, изредка с примесью крови. Кишечных кровотечений при балантидиазе обычно не наблюдается. Болеют лица, имеющие контакт со свиньями. В Советском Союзе болезнь встречается редко.
Бациллярная дизентерия в Советском Союзе чаще всего вызывается шигеллами Флекснера и Зонне. Особенно тяжелые формы болезни наблюдаются при заражении шигеллой Шига, экзотоксин которой поражает не только слизистую оболочку кишки, но и ее нервные структуры. Тяжелая диарея протекает с отхождением крови, гноя и слизи. Стул с тенезмами и ложными позывами может быть чаще 10—12 раз в сутки. Болезнь протекает обычно с выраженной интоксикацией.
Раньше, когда в Советском Союзе еще не была ликвидирована тропическая малярия, наблюдались случаи этой инфекции, осложненные кишечным кровотечением.
Туберкулезные энтероколиты и туберкулезные язвы тонкой или толстой кишки в настоящее время встречаются значительно реже, чем в предвоенные годы. Кишечное кровотечение встречается приблизительно в 4% случаев туберкулезного энтерита. Редкость геморрагии объясняется облитерирующпм эндартериитом в окружающих язву тканях. Клиническая картина туберкулеза кишечника неспецифична, и диагноз этого страдания на основе клинических признаков может быть поставлен только предположительно.
Исхудание и боли в животе относятся к самым частым клиническим проявлениям туберкулеза кишечника. После еды боли в животе заметно усиливаются, появляется тошнота, которая нередко оканчивается рвотой. Перистальтика заметно усиливается, и примерно у половины больных после еды она становится слышной на расстоянии. Диарея встречается редко, но, появившись, она становится постоянной. В стуле часто обнаруживается слизь, но примесь крови наблюдается редко. С появлением стеатореи стул приобретает характерный резко кислый запах. Пальпация живота выявляет болезненность чаще всего в илеоцекальной области, месте излюбленной локализации туберкулезных поражений кишечника.
Кишечное содержимое проходит через воспаленный участок кишки значительно быстрее, чем через прилежащие к нему ее здоровые сегменты. При рентгенологическом исследовании это узнается по скоплению бариевой взвеси проксимальнее и дистальнее воспаленного сегмента кишки. В самом пораженном отрезке кишки из-за ее повышенной раздражимости контрастная масса не задерживается. Плохо наполненный дистальный отрезок подвздошной кишки в сочетании со скоплением бария в ее проксимальном участке п в слепой кишке относится к числу важных рентгенологических признаков терминального илеита. Одновременное поражение слепой кишки встречается, как правило, только при туберкулезном илеотифлите.
Суммируя изложенное, можно сказать, что кишечное кровотечение может быть массивным и умеренным. Выделившаяся через заднепроходное отверстие кровь может быть темного и красного цвета. Это может быть чистая кровь или кровь с примесью слизи и гноя. Примесь слизи или гноя является единственным признаком, который позволяет надежно отличить кровотечение из терминального участка подвздошной и ободочной кишок от кровотечения из пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта. Кишечное кровотечение встречается при многих болезнях, особенно часто при язвенных колитах, болезни Крона, раке, полипах, дивертикулитах и туберкулезе кишки. Предположительный диагноз при каждой из этих болезней ставится на основании расспроса и результатов физического обследования. Для постановки окончательного диагноза часто требуется применение специальных методов исследования.
После установления диагноза кишечного кровотечения необходимо расспросить больного о начале болезни и ее давности. Кишечное кровотечение является одним из типичных начальных симптомов неспецифического язвенного колита. Язвенные поражения кишечника паразитарного происхождения начинаются обычно постепенно. В начале их нередко принимают за легкий гастроэнтерит, обусловленный потреблением недоброкачественной пищи.
Только безуспешность лечения домашними методами и появление крови в стуле заставляют больного прибегнуть к врачебной помощи. Незаметное начало характерно также и для болезни Крона, рака толстой кишки. Кишечное кровотечение относится к числу поздних проявлений этой болезни. Важно также учитывать возраст больного. Болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом страдают лица молодого и среднего возраста, тогда как геморрой, дивертикулит, рак и полипы кишки встречаются обычно у лиц пожилого возраста.
Исследования промежности и прямой кишки позволяют выявить геморроидальные узлы, трещины заднего прохода, параректальные свищи, характерное для болезни Крона перианальное поражение кожи. Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишок позволяет легко отличить характерное для бациллярной дизентерии дифтеритическое поражение их от поражений, характерных для язвенных колитов. Слизистая оболочка прямой кишки поражена в каждом случае неспецифического язвенного колита, причем значительно резче, чем другие отделы толстой кишки. Чередование воспаленных участков слизистой оболочки с участками нормального вида является патогномоническим признаком болезни Крона.
Характерный вид язв при амебиазе позволяет диагностировать их уже во время исследования. Большое диагностическое значение имеют и результаты исследования мазков со дна такой язвы под микроскопом и данные биопсии краев язвы, псевдополипов и участков нормальной на вид слизистой. Нахождение гранулем, микобактерий туберкулеза, амеб или балантидий в препарате позволяет обосновать диагноз болезни Крона, туберкулеза или паразитарной язвы толстой кишки. Поиски простейших в мазках из теплого кала, посевы кала для выделения чистых культур дизентерийных палочек или микобактерий туберкулеза могут заметно облегчить поиски причины кишечного кровотечения. Методы рентгенологического исследования кишечника и методы их интерпретации подробно изложены в разделе «Диарея».
ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ
Кровавая рвота и дегтеобразный стул наблюдаются иногда при геморрагическом васкулите, который чаще всего встречается у лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет. В наиболее часто встречающемся варианте эта болезнь начинается с лихорадки и пурпуры, к которым вскоре присоединяются артралгии или артриты.
Температура в начале болезни может достигать 39—40°С. Поражение кожи проявляется в виде пурпуры или эритемы. Петехии, эритемы и экхимозы возникают обычно одновременно. Высыпания могут наблюдаться на любой части тела, но чаще всего они развиваются на нижних конечностях. Умеренные боли в суставах нижних конечностей встречаются почти в каждом случае болезни. Полиартриты с резкими болями развиваются редко. Боли в животе при этой форме геморрагического васкулита выражены обычно умеренно.
Значительно реже встречаются геморрагические высыпания, при которых в клинической картине болезни доминируют боли в животе. Вызываются боли кровоизлияниями в подслизистую оболочку тонкой кишки. Как правило, они носят схваткообразный характер и сопровождаются повторной рвотой. Клиническая картина напоминает илеус. Кровавая рвота и дегтеобразный стул появляются обычно в первые же часы после начала болезни. Температура тела может оставаться нормальной, изредка она оказывается повышенной. Другие признаки геморрагического васкулита (поражение суставов, почек, пурпуры) присоединяются к кровавой рвоте позднее, а в то время, когда врач должен принимать решение о причине кровавой рвоты, они могут отсутствовать.
Диагностические трудности заметно облегчаются при обращении особого внимания на следующие три признака. Дегтеобразный стул при массивном язвенном кровотечении или при кровотечении из расширенных вен пищевода всегда гомогенен; он состоит из крови. Дегтеобразный стул при геморрагическом васкулите состоит из крови с примесью слизи. Личный осмотр стула поможет врачу выявить эту немаловажную деталь. Кроме того, кровавая рвота и мелена при геморрагическом васкулите наблюдаются одновременно с болями в животе. Боли в животе при портальной гипертонии отсутствуют, а при язвенной болезни они, как правило, исчезают сразу же после начала кровотечения. Геморрагический васкулит протекает в виде повторных атак болезни, отделенных друг от друга более или менее длительными отрезками времени полного здоровья. Расспрос больного о перенесенных в прошлом приступах пурпуры с полиартритом может заметно облегчить выявление причины наблюдающегося желудочно-кишечного кровотечения.
Поражение почек при абдоминальном синдроме встречается значительно чаще, чем при других формах геморрагического васкулита. Протеинурпя и гематурия передко встречаются при желудочно-кишечных кровотечениях, обусловленных геморрагическим васкулитом, и нехарактерны для массивного кровотечения, возникающего при язве, гастрите, портальной гипертонии. Анализ мочи при дифференциальном диагнозе желудочно-кишечного кровотечения имеет такое же большое значение, как и анализ крови.
Кровавая рвота и мелена изредка наблюдаются при тромбоцитопенической пурпуре, как идиопатической, так и приобретенной (вторичной). Различают две формы идиопатической тромбоцитоиенической пурпуры — хроническую и острую. Хроническая форма болезни начинается обычно в детстве или во время полового созревания. Она характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. Длительность этих периодов заметно колеблется от одного случая к другому. Число кровяных пластинок в периоды обострения падает обычно ниже критического числа 60 000 в 1 мкл. Одновременно отмечается качественная наполненность пластинок. Клинически это проявляется пурпурой на коже и слизистых оболочках рта, носа, кишечника и реже мочевых и половых путей, кровотечением из слизистых.
Острая форма идиопатической тромбопенической пурпуры начинается внезапно. У здорового до сих пор человека появляется лихорадка, во время которой развивается обильная пурпура на коже и слизистых оболочках. Легкие приступы болезни через несколько дней исчезают, тяжелые могут окончиться смертью или принять хроническое течение. Характерными признаками болезни являются тромбоцитопения, пурпура с кровотечением из слизистой оболочки носа, рта, кишечника, матки, влагалища, почечных лоханок, мочеточников. Кровавая рвота развивается либо вследствие заглатывания крови, выделяющейся из верхних дыхательных путей, либо вследствие переполнения желудка кровью из сосудов его слизистой. В случаях кровотечения из сосудов тонкой кишки возникает мелена.
Выяснение причины желудочно-кишечного кровотечения в случае хронической тромбопенической пурпуры не представляет трудностей, так как больному обычно хорошо известен диагноз его основной болезни, а обильное посовое кровотечение и пурпура кожи указывают врачу на обострение болезни. Значительно труднее поставить диагноз в острых случаях болезни. Кровоизлияния и экхимозы на коже и слизистых оболочках могут быть выражены весьма умеренно или появляются позднее, чем кровоизлияние из слизистой желудочно-кишечного тракта. Диагностической ошибки можно избежать, если в каждом случае желудочно-кишечного кровотечения целенаправленно искать признаки пурпуры и в каждом случае производить оценку свертываемости крови и счет тромбоцитов.
Расспрашивая больного о его жизни и здоровье, необходимо обратить особое внимание не только на появление пурпуры в прошлом, но и на возможную связь настоящего и прошлых обострений ее с приемами лекарств. Выраженная тромбоцитопеническая пурпура развивается с особым постоянством во время лечения хинином, хинидином, сульфаниламидными препаратами, барбитуратами, препаратами золота, мышьяка. В основе кровавой рвоты и мелены при лейкозах чаще всего лежит симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура. Кровавая рвота и мелена легко диагностируются у больных гемофилией, уремией, лимфогранулематозом, так как они наблюдаются только в выраженных случаях этих болезней и являются их поздними осложнениями.
Причины желудочно-кишечных кровотечений
Сначала думал, почему в таблице 2 столбика? Потом увидел в более позднем, 3 переиздании (2001 год), что сделано в одну колонку, то есть вероятно в 2 колонки сделано для экономии места, а не потому что в оригинале дополнительно идёт разделение по отдельной классификации.
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
