Из книги автора А.А. Шайн «Онкология» (1992) Селезенка при раке поджелудочной железы обычно не увеличена. Только при тромбозе или сдавлении опухолью селезеночной вены возникает спленомегалия. В таких случаях при раке тела и хвоста поджелудочной железы возможны кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.
Из книги автора Курыгин А.А. "Хирургическое лечение кист поджелудочной железы" 1996 Страница 44 Диагностика кист поджелудочной железы, осложненных кровотечением При описании клинической картины аррозионного кровотечения у больных с кистами поджелудочной железы авторы указывают на такие признаки, как быстрое увеличение опухоли на фоне резких болей в надчревье, появление систолического шума над ней, внезапное снижение концентрации гемоглобина, гематокритного числа и клинические признаки острой кровопотери: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардия, гипотензия [Беляев АА., Шиндяйкин А.П., 1973; Зотолокин В.Д., Миляев М.М., 1978; Лашевкер В.М., 1981; Мизаушев БА. и др., 1981; Wu Т. et al., 1977; Frey С, 1978; Ehrensperger J., 1992; von Flue M. et al., 1993]. В то же время картина аррозионного кровотечения, обусловленного кистой поджелудочной железы, во многом определяется тем, куда оно происходит: в просвет кисты, в желудочнокишечный тракт или в брюшную полость [Курыгин АА., Нечаев ЭА., 1988; von Flue M. et al., 1993]. Кровотечение в просвет кисты соответствует вышеописанным признакам [Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994]. Если течение кисты осложняется кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта, то его клиническое проявление будет напоминать кровотечение из тех отделов пищеварительного тракта, где произошла аррозия сосуда [Курыгин АА. и др., 1990; Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994; Bradley E., Clements J., 1976; Ehrensperger J., 1992]. Кровотечение в брюшную полость, как правило, связано с аррозией крупных артериальных и венозных сосудов и поэтому характеризуется быстронарастающими признаками массивной кровопотери, иногда геморрагическим шоком и признаками внутрибрюшного кровотечения [Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994; Wu Т. et al., 1977; Leloup J. et al., 1984; von Flue M. et al., 1993]. В ряде случаев причина гибели больных от кровотечения, связанного с панкреатической кистой, устанавливается только на аутопсии [Stabile В. et al., 1983]. О возможности бессимптомного или субклинического кровотечения при кисте поджелудочной железы свидетельствуют материалы CFrey (1978). На 157 операций автор у 10% больных в просвете кисты обнаружил кровь при отсутствии явных клинических признаков кровотечения. Трудности распознавания кровотечения при кистах поджелудочной железы объясняются в известной мере малой осведомленностью хирургов о существовании данной причины заболевания. С А.Шалимов и соавт. (1987) указывают на особую трудность диагностики кровотечения из главного протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Авторы приводят описание 6 таких наблюдений на 1700 больных хроническим панкреатитом и 250 — с кистами поджелудочной железы. О единичных наблюдениях подобного кровотечения сообщают еще ряд авторов [Evans D., 1982; van Rooyer W. et al., 1983; Le Neel J. et al., 1984], в том числе и у детей [Sutur М., 1993]. Больные с кровотечением из главного протока поджелудочной железы до установления диагноза иногда оперируются по 2—3 раза, так как в этих случаях кровотечение нередко носит перемежающийся характер, а его источник может оставаться нераспознанным во время оперативного вмешательства [Шалимов АА. и др., 1979; Вилявин Г.Д., 1981; Dalton М. et al., 1970; Suter M., 1993]. Аррозионное кровотечение из кист поджелудочной железы мы наблюдали у 12 больных (6,3%), при этом кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта было у 7 пациентов, в полость кисты — у 4, в свободную брюшную полость —у 1 больного. Клинически аррозионное кровотечение отличается полиморфностью признаков. Как правило, заболевание начинается с усиления болей в надчревной области (9 пациентов), которые у ряда больных иррадиируют в левую половину спины (4 пациента) или область правого надплечья (2 пациента), наблюдаются тошнота и многократная рвота (4 пациента). Больные отмечают увеличение ранее пальпировавшейся или появление на фоне болей опухоли в надчревной области (5 пациентов). У 5 больных из 7, у которых кровотечение было в просвет желудочно-кишечного тракта, отмечалась рвота кровью или желудочным содержимым типа «кофейной гущи», а у 2 — мелена. В одном случае, у больного хроническим рецидивирующим панкреатитом и наружным панкреатическим свищом, кровотечение проявлялось через панкреатический свищ. У всех больных этой группы доминирующим был синдром острой кровопотери. Чаще он проявлялся бледностью кожи и видимых слизистых оболочек (у 8 пациентов), падением артериального давления, тахикардией. В анализах крови отмечалось снижение количества эритроцитов до 3 х 10 12 /л (у 9 больных) и концентрации гемоглобина до 100 г/л (у 8 пациентов). У 3 больных развился коллапс, сопровождавшийся потерей сознания, снижением артериального давления до 60/30 мм рт. ст., тахикардией до 120—130 уд/мин. Активность амилазы сыворотки крови у 5 больных этой группы оказалась выше 192 ед. по Смиту —Роу. Выше нормы оказалась активность липазы и трипсина у 4 больных из 5, которым произведено исследование. Активность амилазы мочи исследована у 8 больных, и у 7 из них ее активность превышала 1024 ед. по Вольгемуту. Рентгенологическому обследованию подверглись 7 пациентов. У 3 больных отмечено высокое стояние левой половины диафрагмы, у 2 — дисковидные ателектазы в левом легком. Отсутствие четких контуров селезенки и левой почки выявлено у 2 пациентов, ограниченный пневматоз поперечной ободочной кишки — у 4, горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки — у 3. Рентгенконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выполнено у 3 больных. Отек складок слизистой оболочки и перестройка ее рельефа установлены у 3 больных, двенадцатиперстной кишки — у 1 больного. В этих случаях кровотечение произошло в просвет кистозной полости, что в дальнейшем было верифицировано на операции. Ультразвуковое исследование выполнено у 4 больных. Во всех случаях удалось обнаружить кистозную полость в зоне поджелудочной железы и определить ее размеры. У 2 больных на экране эхокамеры на фоне эхонегативного свечения кистозного содержимого отмечалось наличие эхопозитивных сигналов, напоминающих таковые от конкрементов (рис. 11). На операции в просвете кисты обнаружены сгустки крови. Эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки выполнена 9 больным. У 7 больных, у которых кровотечение из панкреатической кисты было в просвет желудочно-кишечного тракта, удалось установить источник кровотечения: в 5 случаях — острые язвы, локализовавшиеся в антральном отделе желудка, в 1 — острая язва в залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки и в другом случае — обширная аррозированная 46 Рис. 11. Эхограмма кисты тела и хвоста поджелудочной железы больной Т., 22 лет, осложненной кровотечением в ее просвет. В проекции кисты участки нестабильного отражения ультразвукового сигнала сгустками крови. поверхность на задней стенке желудка, которая диффузно кровоточила. У 2 больных, подвергшихся эндоскопии, кровотечение было в просвет кисты и источник кровотечения обнаружить не удалось. У 7 из 12 больных исследовали некоторые показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови. Был отмечен ряд изменений, которые, по нашему мнению, играют определенную роль в патогенезе кровотечения из кист поджелудочной железы наряду с лизирующим действием ферментов железы. У 5 больных отмечено увеличение времени начала свертывания крови свыше 2,5 мин и времени окончания свертывания — свыше 7 мин. Длительность кровотечения по Дюке была более 6 мин у 5 из 7 пациентов. Отмечено также снижение содержания 47 протромбина до 70% у 5 пациентов, протромбинового индекса ниже 60% у 6. Концентрация фибриногена плазмы была у всех больных на нижних границах нормы. Отмечено также, что по мере снижения активности амилазы и липазы показатели свертывающей системы приходили к норме через 2—3 дня. Таким образом, диагностика кист поджелудочной железы, осложненных кровотечением, основана на выявлении синдрома острой кровопотери, а также на появлении или усилении болей в надчревной области, увеличении или появлении на этом фоне опухолевидного образования в зоне проекции поджелудочной железы. Характерными следует считать эндоскопические признаки кровотечения: острые язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, рентгенологически выявленные отек складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и перестройка ее рельефа при наличии признаков сдавления этих органов извне. В заключение приводим наше наблюдение. Больная И., 28 лет, поступила в больницу № 21 29.08.88 г. с жалобами на резкую слабость, сухость во рту. 5 мес назад перенесла тяжелый приступ острого панкреатита. По выписке из стационара появились боли в надчревье. Накануне поступления в клинику боли в надчревной области усилились, появилось опухолевидное образование в надчревье ближе к левому подреберью. Одновременно почувствовала резкую слабость, покрылась потом. При поступлении состояние тяжелое. Отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, кожа на ощупь холодная. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в надчревной области, где определяются опухолевидное образование размером 10x15 см, притупление перкуторного звука над ним и по левому фланку живота. В анализах крови — эритроциты 2,6 х 10 /л, гемоглобин — 80 г/л. Активность амилазы сыворотки крови 192 ед. по Смиту — Роу, мочи — 2048 ед. При обзорной рентгенографии грудной клетки выявлены дисковидные ателектазы в левом легком. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется отсутствие четких контуров селезенки, левой почки и левой пояснично-подвздошной мышцы. При фиброгастроскопии видно оттеснение задней стенки антрального отдела желудка, слизистая оболочка желудка над местом сдавления рыхлая, повышенной ранимости, легко кровоточит. Учитывая наличие тяжелого панкреатита в анамнезе, болевого синдрома, появление в течение короткого времени опухолевидного образования в надчревной области, а также признаки нарастающей острой анемии и косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе, поставлен диагноз ложной кисты поджелудочной железы, осложненной кровотечением. 29.08.88 г. оперирована. На операции выявлена киста поджелудочной железы в области тела и хвоста с перфорационным отверстием, из которого поступает темная кровь. В брюшной полости до 1 л крови. По вскрытии кисты выявлено кровотечение из хвоста железы, аррозированными оказались ветви селезеночной вены. Кровоточащие со....(здесь дефект наверное в книге) прошиты. Удалены свободно лежащие секвестры поджелудочной железы. Кистозная полость дренирована 2-просветной дренажной тпубкой. В послеоперационном периоде проводилось активное проточно-промывное дренирование панкреатической кисты. Больная выписана на 27-е сутки в удовлетворительном состоянии. В течение б лет за больной ведется систематическое наблюдение. Дважды лечилась в клинике по поводу обострения хронического панкреатита. Нарушений функции поджелудочной железы не обнаружено. Рецидив кисты не наступил. Занимается прежней работой.
_________________ Оглавление комплексной методики(исчезли публикации за полтора года) Почти все восстановил в другом месте (подробности по ссылке на оглавление, есть архив для скачивания).
|