После операции
Супруненко С.Н*., Солопов Д.И*, Россихин В.В.**,
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЗДНИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ «ОТКРЫТОЙ» АДЕНОМЭКТОМИИ
Харьковская медицинская академия последипломного образования**
Украинская медицинская стоматологическая академия*
Поздние кровотечения после аденомэктомии простаты (АЭ) составляют от 2,5 до 5 % осложнений [1,2]. В основе этих геморрагии лежат нарушения первичного гемостаза в ложе аденомы простаты, местный фибринолиз , тром-богеморрагический синдром и неферментативного фибринолиза (НФ). Цель работы — изучить роль противосвертывающей системы, - в частности, НФ - в механизме поздних кровотечений после АЭ.
В течение 2002 —2006 гг. чреспузырная АЭ произведена 402 больным, из них у 15 на 9—21-е сутки после операции наблюдалось кровотечение из ложа АП. Изучали плазменную коагуляцию, ферментативный фибринолиз (ФФ) и НФ крови и мочи у 15 больных АП с кровотечениями (1-я группа) и у 45 больных без осложнений после операции (2-я группа).Контрольную группу составили 36 здоровых мужчин в возрасте от 35 до 65 лет. Кровь и мочу для исследования брали у больных утром натощак перед операцией, а также на 5, 10 и 15-й дни после АЭ. Состояние плазменной коагуляции оценивали по времени свертывания крови (по Ли — Уайту), тромбиновому времени (по Бигс — Макфарлану), протромбиновому индексу, концентрации фибриногена, тесту на фибриноген В, содержанию гепарина, аутокоагуляционному тесту, протамин-сульфатному тесту (ПСТ). Состояние ФФ и НФ плазмы крови и мочи определяли на нестабилизированных фибриновых пластинах по Кудряшову и Ляпиной [3]. Кроме того, в моче определяли активность урокиназы по Ямамото и ингибиторы плазминогена по Г. В. Андреенко и соавт. [4]. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением критерия достоверности по Стьюденту.
Установлено, что показатели плазменной коагуляции у больных обеих групп до операции свидетельствовали о признаках внутрисосудистого свертывания крови (ВССК): ускорено время свертывания крови (по сравнению с контролем) в 1-й группе до 277,1± ±13,7 с и во 2-й группе до 283,4± ±16,9 с, повышен уровень фибриногена (соответственно 4,33±0,5 и 3,87± ±0,3 г/л), результаты пробы на содержание фибриногена В в обеих группах + , показатели ПСТ ++ в 1-й группе и ± во 2-й группе.
Суммарная фибринолитическая активность (СФА) составила в 1-й группе 120,7±5,8 мм2, во 2-й 11б,4±8,7 мм2 (в контрольной 134,1 ±2,3 мм2). НФ у больных до операции был выше, чем в контрольной группе, и составлял 72,2±3,4 мм2 в 1-й и 67,4±4,9 мм2 во 2-й группе (в контроле 48,6±0,3 мм2). ФФ у больных обеих групп, напротив, был ниже (соответственно 48,5±4,6 и 42,4±1,5 мм2), чем в контрольной (85,4±1,2 мм2). При исследовании мочи у больных обеих групп до операции отмечено снижение СФА соответственно до 341,3± ±18,4 и 322,4±20,5 мм2 (в контрольной группе 418,1 ±26,3 мм2). Однако показатели НФ в моче, как и в плазме крови, были выше, чем в контрольной группе, и составили 96,2±5,9 мм2 в 1-й и 83,5±6,4 мм2 во 2-й группе (в контроле 63,1+7,2 мм2). Наряду с этим отмечено снижение активности урокиназы с одновременным ростом значений ингибиторов плазминогена. Урокиназная активность составила у больных 1-й группы 138,1 ±10,5 мм2, у больных 2-й группы 144,2±12,9 мм2 (в контроле 299,7±13,4 мм2), а ингибиторы плазминогена — соответственно 281,5± ±9,6 и 274,4± 10,5 мм2 (в контрольной группе 233,4±23,1 мм2).
Послеоперационный период характеризовался значительным повышением коагуляционных свойств плазмы у всех пациентов, при этом у больных 1-й группы выявлены признаки активизации ВССК- На 6-й день после операции отмечено ускорение (по сравнению с исходными данными) времени свертывания крови до 253,1 ± 18,3 с в 1-й группе и до 268,3±17,2 с во 2-й, повышение содержания фибриногена до 5,67± ±0,21 г/л в 1-й и до 4,83±0,11 г/л во 2-й группе. Отмечено и увеличение продуктов «паракоагуляции» у больных обеих групп: реакция на фибриноген В у больных обеих групп ++, показатели ПСТ в 1-й группе + ++, во 2-й группе ++. При определении СФА на нестандартных фибриновых пластинах выявлено увеличение показателя у больных 1-й группы до 179,1 ±11,5 мм2; во 2-й группе СФА ниже исходного уровня (94,5±1,4 мм2).
НФ в этот период составил 92,1± ±3,1 мм2 у больных 1-й и 67,3±0,9 мм2 у больных 2-й группы. СФА мочи на 5-й день после операции увеличилась до 463,1 ±17,5 мм2 в 1-й группе и понизилась до 268,6±13,2 мм2 во 2-й группе. При этом НФ мочи у больных 1-й группы был в 3 раза выше, чем у больных 2-й группы (соответственно 281,2± ±21,6 и 96,1 ±6,3 мм2). Активность урокиназы и ингибиторов плазминогена в моче у больных обеих групп в этот период была ниже исходной. На 10-й день после АЭ у больных 1-й группы показатели крови свидетельствовали о еще большем повышении коагуляционных свойств, что было обусловлено диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдромом) на фоне обострения хронического пиелонефрита (у 11 больных) и пневмонии (у 4). В частности, у больных 1-й группы в этот период время свертывания крови составило 233,1 ± 13,5 с, уровень фибриногена — 6,6± 0,18 г/л, реакция на фибриноген В- ++ , содержание гепарина—12-10-4г/л, показатель ПСТ - + + +. Вместе с тем СФА плазмы крови также была выше, чем на 5-й день после операции, и составляла 286,3±6,4 мм2 при повышении НФ до 135,4±2,6 мм2. Наряду с этим у больных 1-й группы отмечено резкое повышение СФА мочи до 902,5±39,3 мм2, НФ была повышена до 636,1 ± 18,33 мм2. У больных 2-й группы показатели плазменной коагуляции, фибринолиза крови и мочи на 10-й день после операции соответствовали исходному уровню. На 15-й день после операции показатели плазменной коагуляции у больных 1-й группы соответствовали I фазе ДВС-синдрома. В частности, значения времени свертывания крови, фибриногена В и ПСТ соответствовали уровню на 10-й день после АЭ. Наряду с этим показатели СФА и НФ плазмы крови были повышены (по сравнению с исходным уровнем), оставаясь, однако, несколько ниже, чем в предыдущие дни после операции. Наряду с этим активность урокиназы и уровень ингибиторов фибринолиза по-прежнему были ниже исходного. У больных 2-й группы показатели гемокоагуляции приближались к возрастным нормам, показатели СФА плазмы крови были ниже, чем в контрольной группе, а уровень НФ соответствовал таковому в контроле. Значения СФА и НФ мочи, активность урокиназы и уровень ингибиторов плазминогена в моче были такими же, как в контрольной группе.
Таким образом, установлено, что у больных АПЖ с поздними кровотечениями отмечено развитие ДВС-синдрома в первые дни после операции, который был обусловлен как предшествовавшей операционной травмой органа, содержащего большое количество активаторов плазменной коагуляции, так и инфекционно-воспалительными процессами в почках и легких, развившихся в раннем послеоперационном периоде вследствие нарушения микроциркуляции в этих органах. НФ, препятствуя формированию стабилизированного фибрина в сосудах, в этой ситуации приводит к местному фибринолизу, растворяя сформировавшиеся тромбы в сосудах ложа аденомы. О роли НФ в развитии указанных кровотечений свидетельствует тот факт, что введение ингибиторов фибринолиза (аминокапроновой кислоты внутривенно и местно) не останавливает кровоточивость (комплексы гепарина не ингибируются 2-аминокапроновой кислотой). Следовательно, повышение НФ является защитным механизмом организма, направленным на препятствие формирования стабилизированного фибрина в сосудах, что обеспечивает непрерывность движения крови по сосудам. Однако при наличии раневой поверхности, в частности ложа аденомы простаты, орошение ее мочой с высоким содержанием НФ приводит к разрушению сформировавшихся гемостатических тромбов, зиянию просвета сосудов и кровотечению.
Ведущее значение в профилактике поздних кровотечений после АЭ имеет своевременная и правильная терапия состояний, способствующих возникновению ДВС-синдрома. Это чаще всего прямое попадание тромботических субстанций в циркулирующую кровь во время операции, сердечно-сосудистая, легочная недостаточность, острые и хронические воспалительные изменения в организме. Важное значение в профилактике ДВС-синдрома имеет применение гепарина (по 5000 ЕД через каждые 12 ч после операции под кожу передней брюшной стенки в течение 10—14 дней).
В лечении поздних кровотечений после АЭ основное значение имеет заместительная терапия тромбоцитов, потребившихся в фазе гиперкоагулемии, и факторов свертывания крови. С этой целью адекватны трансфузии свежецитратной (не более 24 ч хранения) крови и нативной плазмы, которые должны осуществляться на фоне профилактических доз гепарина (по 5000 ЕД подкожно через 12 ч) для предотвращения патологической гиперкоагулемии. Наряду с этим с целью гемостаза необходимо вводить внутривенно этамзилата по 2 мл через 12 ч. Для снижения концентрации НФ в моче мочевой пузырь целесообразно орошать 0,5 % раствором фурацилина. Указанные мероприятия позволяют купировать геморрагию в течение 2—5 дней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лопаткин Н.А., Мартов Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы.— М., Медицина, 1999., 312с.
2. Попов А.И., Сергеева Н.И. Поздние кровотечения после аденомэктомии предстательной железы. // Урология, №3., 1985., с.53-57.
3. Ляпина Л. А. Физиологические растворители нестабилизированного фибрина как гуморальные агенты противосвертывающей системы: Автореф. дис. докт. биол. наук.— М., 1989., 25с
4. Методы исследования фибринолитической системы крови. / Под ред. Г. В. Андреенко.— М., 1981..- 346 с.
Источник
www.rusnauka.com/17_AND_2010/Medecine/68131.doc.htm