Альтернативное лечение рака

После операции

Супруненко С.Н*., Солопов Д.И*, Россихин В.В.**,

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЗДНИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ «ОТКРЫТОЙ» АДЕНОМЭКТОМИИ
Харьковская медицинская академия последипломного образования**
Украинская медицинская стоматологическая академия*

Поздние кровотечения после аденом­эктомии простаты (АЭ) составляют от 2,5 до 5 % осложнений [1,2]. В основе этих ге­моррагии лежат нарушения первичного гемостаза в ложе аденомы простаты, местный фибринолиз , тром-богеморрагический синдром и нефер­ментативного фибринолиза (НФ). Цель работы — изучить роль противосвертывающей системы, - в частности, НФ - в механизме поздних кровотече­ний после АЭ.
В течение 2002 —2006 гг. чреспузырная АЭ произведена 402 больным, из них у 15 на 9—21-е сут­ки после операции наблюдалось крово­течение из ложа АП. Изучали плазменную коагуляцию, ферментативный фибринолиз (ФФ) и НФ крови и мочи у 15 больных АП с кровотече­ниями (1-я группа) и у 45 больных без осложнений после операции (2-я груп­па).Контрольную группу составили 36 здоровых мужчин в возрасте от 35 до 65 лет. Кровь и мочу для исследования брали у больных утром натощак перед опера­цией, а также на 5, 10 и 15-й дни после АЭ. Состояние плазменной коагуляции оценивали по времени свер­тывания крови (по Ли — Уайту), тромбиновому времени (по Бигс — Макфарлану), протромбиновому индексу, концентрации фибриногена, тесту на фибриноген В, содержанию гепарина, аутокоагуляционному тесту, протамин-сульфатному тесту (ПСТ). Состоя­ние ФФ и НФ плазмы крови и мочи оп­ределяли на нестабилизированных фибриновых пластинах по Кудряшову и Ляпиной [3]. Кроме того, в моче определяли активность урокиназы по Яма­мото и ингибиторы плазминогена по Г. В. Андреенко и соавт. [4]. Полученные данные обработаны ме­тодом вариационной статистики с опре­делением критерия достоверности по Стьюденту.
Установлено, что показатели плаз­менной коагуляции у больных обеих групп до операции свидетельствовали о признаках внутрисосудистого сверты­вания крови (ВССК): ускорено время свертывания крови (по сравнению с контролем) в 1-й группе до 277,1± ±13,7 с и во 2-й группе до 283,4± ±16,9 с, повышен уровень фибриногена (соответственно 4,33±0,5 и 3,87± ±0,3 г/л), результаты пробы на содер­жание фибриногена В в обеих груп­пах + , показатели ПСТ ++ в 1-й груп­пе и ± во 2-й группе.
Суммарная фибринолитическая ак­тивность (СФА) составила в 1-й группе 120,7±5,8 мм2, во 2-й 11б,4±8,7 мм2 (в контрольной 134,1 ±2,3 мм2). НФ у больных до операции был выше, чем в контрольной группе, и составлял 72,2±3,4 мм2 в 1-й и 67,4±4,9 мм2 во 2-й группе (в контроле 48,6±0,3 мм2). ФФ у больных обеих групп, напротив, был ниже (соответственно 48,5±4,6 и 42,4±1,5 мм2), чем в контрольной (85,4±1,2 мм2). При исследовании мочи у больных обеих групп до операции отмечено сни­жение СФА соответственно до 341,3± ±18,4 и 322,4±20,5 мм2 (в контроль­ной группе 418,1 ±26,3 мм2). Однако показатели НФ в моче, как и в плазме кро­ви, были выше, чем в контрольной груп­пе, и составили 96,2±5,9 мм2 в 1-й и 83,5±6,4 мм2 во 2-й группе (в контро­ле 63,1+7,2 мм2). Наряду с этим от­мечено снижение активности урокиназы с одновременным ростом значений ин­гибиторов плазминогена. Урокиназная активность составила у больных 1-й группы 138,1 ±10,5 мм2, у больных 2-й группы 144,2±12,9 мм2 (в контро­ле 299,7±13,4 мм2), а ингибиторы плазминогена — соответственно 281,5± ±9,6 и 274,4± 10,5 мм2 (в контрольной группе 233,4±23,1 мм2).
Послеоперационный период характе­ризовался значительным повышением коагуляционных свойств плазмы у всех пациентов, при этом у больных 1-й груп­пы выявлены признаки активиза­ции ВССК- На 6-й день после операции отмечено ускорение (по сравнению с исходными данными) времени сверты­вания крови до 253,1 ± 18,3 с в 1-й груп­пе и до 268,3±17,2 с во 2-й, повышение содержания фибриногена до 5,67± ±0,21 г/л в 1-й и до 4,83±0,11 г/л во 2-й группе. Отмечено и увеличение про­дуктов «паракоагуляции» у больных обеих групп: реакция на фибриноген В у больных обеих групп ++, показа­тели ПСТ в 1-й группе + ++, во 2-й группе ++. При определении СФА на нестандарт­ных фибриновых пластинах выявлено увеличение показателя у больных 1-й группы до 179,1 ±11,5 мм2; во 2-й группе СФА ниже исходного уровня (94,5±1,4 мм2).
НФ в этот период составил 92,1± ±3,1 мм2 у больных 1-й и 67,3±0,9 мм2 у больных 2-й группы. СФА мочи на 5-й день после операции увеличилась до 463,1 ±17,5 мм2 в 1-й группе и пони­зилась до 268,6±13,2 мм2 во 2-й группе. При этом НФ мочи у больных 1-й груп­пы был в 3 раза выше, чем у больных 2-й группы (соответственно 281,2± ±21,6 и 96,1 ±6,3 мм2). Активность урокиназы и ингибиторов плазминогена в моче у больных обеих групп в этот период была ниже исходной. На 10-й день после АЭ у больных 1-й группы показатели крови свидетельствовали о еще большем по­вышении коагуляционных свойств, что было обусловлено диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдромом) на фоне обострения хрони­ческого пиелонефрита (у 11 больных) и пневмонии (у 4). В частности, у боль­ных 1-й группы в этот период время свертывания крови составило 233,1 ± 13,5 с, уровень фибриногена — 6,6± 0,18 г/л, реакция на фибрино­ген В- ++ , содержание гепарина—12-10-4г/л, показатель ПСТ - + + +. Вместе с тем СФА плазмы крови также была выше, чем на 5-й день после опе­рации, и составляла 286,3±6,4 мм2 при повышении НФ до 135,4±2,6 мм2. На­ряду с этим у больных 1-й группы отме­чено резкое повышение СФА мочи до 902,5±39,3 мм2, НФ была повышена до 636,1 ± 18,33 мм2. У больных 2-й груп­пы показатели плазменной коагуляции, фибринолиза крови и мочи на 10-й день после операции соответствовали исход­ному уровню. На 15-й день после опе­рации показатели плазменной коагуля­ции у больных 1-й группы соответство­вали I фазе ДВС-синдрома. В частности, значения времени свертывания крови, фибриногена В и ПСТ соот­ветствовали уровню на 10-й день после АЭ. Наряду с этим показа­тели СФА и НФ плазмы крови были повышены (по сравнению с исходным уровнем), оставаясь, однако, несколько ниже, чем в предыдущие дни после опе­рации. Наряду с этим активность урокиназы и уровень ингибиторов фибринолиза по-прежнему были ниже исходно­го. У больных 2-й группы показатели гемокоагуляции приближались к воз­растным нормам, показатели СФА плаз­мы крови были ниже, чем в контроль­ной группе, а уровень НФ соответство­вал таковому в контроле. Значения СФА и НФ мочи, активность урокиназы и уровень ингибиторов плазминогена в моче были такими же, как в контроль­ной группе.
Таким образом, установле­но, что у больных АПЖ с поздними кровотече­ниями отмечено развитие ДВС-синдро­ма в первые дни после операции, который был обусловлен как предшество­вавшей операционной травмой органа, содержащего большое количество акти­ваторов плазменной коагуляции, так и инфекционно-воспалительными про­цессами в почках и легких, развившихся в раннем послеоперационном периоде вследствие нарушения микроциркуля­ции в этих органах. НФ, препятствуя формированию стабилизированного фибрина в сосудах, в этой ситуации приводит к местному фибринолизу, растворяя сформировавшиеся тромбы в сосудах ложа аденомы. О роли НФ в развитии указанных кровотечений сви­детельствует тот факт, что введение ин­гибиторов фибринолиза (аминокапроновой кислоты внутри­венно и местно) не останавливает кро­воточивость (комплексы гепарина не ингибируются 2-аминокапроновой ки­слотой). Следовательно, повышение НФ яв­ляется защитным механизмом организ­ма, направленным на препятствие формирования стабилизированного фибри­на в сосудах, что обеспечивает непре­рывность движения крови по сосудам. Однако при наличии раневой поверх­ности, в частности ложа аденомы про­статы, орошение ее мочой с высоким содержанием НФ приводит к разруше­нию сформировавшихся гемостатических тромбов, зиянию просвета сосу­дов и кровотечению.
Ведущее значение в профилактике поздних кровотечений после АЭ имеет своевременная и правильная терапия состояний, способствующих возникновению ДВС-синдрома. Это чаще всего прямое попадание тромботических суб­станций в циркулирующую кровь во время операции, сердечно-сосудистая, легочная недостаточность, острые и хронические воспалительные изменения в организме. Важное значение в профи­лактике ДВС-синдрома имеет приме­нение гепарина (по 5000 ЕД через каждые 12 ч после операции под кожу передней брюшной стенки в течение 10—14 дней).
В лечении поздних кровотечений после АЭ основное значе­ние имеет заместительная терапия тромбоцитов, потребившихся в фазе гиперкоагулемии, и факторов свертывания крови. С этой целью адекватны транс­фузии свежецитратной (не более 24 ч хранения) крови и нативной плазмы, ко­торые должны осуществляться на фоне профилактических доз гепарина (по 5000 ЕД подкожно через 12 ч) для предотвращения патологической гипер­коагулемии. Наряду с этим с целью ге­мостаза необходимо вводить внутривен­но этамзилата по 2 мл через 12 ч. Для сни­жения концентрации НФ в моче моче­вой пузырь целесообразно орошать 0,5 % раствором фурацилина. Указанные мероприятия позволяют купировать геморрагию в те­чение 2—5 дней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лопаткин Н.А., Мартов Хирургическое лечение аде­номы и рака предстательной железы.— М., Медицина, 1999., 312с.
2. Попов А.И., Сергеева Н.И. Поздние кровотечения после аденомэктомии предстательной железы. // Урология, №3., 1985., с.53-57.
3. Ляпина Л. А. Физиологические растворите­ли нестабилизированного фибрина как гу­моральные агенты противосвертывающей си­стемы: Автореф. дис. докт. биол. наук.— М., 1989., 25с
4. Методы исследования фибринолитической системы крови. / Под ред. Г. В. Андреенко.— М., 1981..- 346 с.
Источник www.rusnauka.com/17_AND_2010/Medecine/68131.doc.htm

_________________
Оглавление комплексной методики
(исчезли публикации за полтора года)
Почти все восстановил в другом месте (подробности по ссылке на оглавление, есть архив для скачивания).