Паллиативная помощь
онкологическим больным
под редакцией Айран Солмон
С сокращениями.
1. Уход за кожей. Как помочь пациенту, если он испытывает зуд.
2. Как помочь пациенту, если он испытывает тошноту и рвоту
3. Помощь при симптомах расстройства системы пищеварения
4. Помощь при отклонениях в работе мочевой системы
5. Помощь при лимфодеме
6. Паллиативная помощь при осложненных хронических ранах
7. Правила асептики
8. Эффективность лечения и личная гигиена пациента
9. Помощь онкологическим больным при неврологических симптомах
10. Помощь онкологическим больным при нарушениях дыхания
1. Уход за кожей. Как помочь пациенту, если он испытывает зуд.
Зуд распространяется при посредстве тех же рецепторов и по тем же проводящим путям, что и
боль. К факторам, усиливающим зуд, относятся беспокойство пациента, невозможность занять се-
бя какой-либо деятельностью и сопутствующая этому скука, сухость кожи, вызванная обезвожива-
нием, или же, напротив, мацерированная кожа; расширение сосудов вследствие жары, близость
данного участка кожи к зоне сильного зуда.
Причин возникновения зуда достаточно много. Этому, в частности, способствует генетическая
предрасположенность. Так, у 10% людей наблюдается дермография (реакция побледнения и пос-
ледующего покраснения кожи, как от удара бичом) в том месте, где до этого была проведена ли-
ния каким-либо твердым предметом. У таких людей с большой вероятностью образуется пороч-
ный круг: зуд - расчесы - усиление зуда - усиление расчесов.
Причиной возникновения зуда может стать нарушение снабжения кожи водой и, как следствие,
сухая, шелушащаяся кожа (ксероз) или влажная, мацерированная кожа.
Зуд может быть вызван и первичными заболеваниями кожи. Например, чесоткой, педикулезом,
а также аллергическим контактным дерматитом, атопическим дерматитом, крапивницей, буллез-
ным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом. Можно перечислить целый ряд кожных аллер-
генов, которые наиболее часто воздействуют на пациентов хосписа. Это кремы, мыло и другие
субстанции, содержащие пахучие вещества, препараты неомицина, спирт (может входить в состав
противозудных средств и салфеток для протирания кожи), ланолин (полученный из шерсти овцы),
резина (покрытие матрасов и подушек).
Существуют и эндогенные причины возникновения зуда. Например, побочное действие какого-
либо лекарственного препарата, механическая желтуха, почечная недостаточность, паранеоплас-
тические реакции, особенно при болезни Ходжкина, а также инфильтрация кожи метастазами.
Зуд при почечной недостаточности связан с увеличением количества тучных клеток, а также
двухвалентных ионов (магний и кальций) в кожных тканях. Для быстрого облегчения зуда у боль-
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruных с гиперкальциемией на фоне вторичного гиперпаратиреоидина достаточно нормализовать
уровень кальция в организме. В других обстоятельствах гиперкальциемия зуда не вызывает.
Серотонин также вовлечен в процесс возникновения зуда, о чем свидетельствует эффективность
антагонистов серотонина при зуде на фоне застоя желчи или почечной недостаточности.
Эффект от применения орального антагониста опиоидов (налтрексон) при застое желчи указы-
вает на вовлечение в процесс появления зуда механизмов, связанных с опиоидными рецепторами.
Среди гематологических причин возникновения зуда может быть недостаток железа в организ-
ме, первичная полицитемия.
Зуд могут вызвать и расстройства эндокринной системы, такие как заболевания щитовидной же-
лезы, гиперпаратиреоидизм, диабет (зуд обычно локализованный и связанный с кандидозом), а
также расстройства психики.
Сухость кожи наблюдается практически у всех пациентов с распространенным раковым процес-
сом. Независимо от того, имеются ли эндогенные причины возникновения зуда или нет, необходи-
мо принимать меры по уменьшению сухости кожи и проводить эти мероприятия следует столь же
упорно, как и специфическое лечение других причин. В большинстве случаев (за исключением
больных лимфомой или почечной недостаточностью) тщательный уход за кожей способен сущест-
венно облегчить зуд.
Наружный слой кожи нуждается в увлажнении для сохранения своей защитной функции. Вода
удерживается в слое жира, который выделяется на поверхность кожи сальными железами. При су-
хости кожи кератиновый слой сокращается и отшелушивается, обнажая дерму и формируя тонкие
отпадающие чешуйки. Обнаженная дерма становится ранимой и провоцирует возникновение зуда.
Расчесы, в свою очередь, усиливают воспаление. Так образуется порочный круг, который можно
разорвать, увлажняя кожу и сохраняя увлажнение с помощью смазывающего вещества (любрикан-
та) и, тем самым, восстанавливая слой кератина.
Чем больше концентрация масла в смазывающем веществе, тем большим увлажняющим эффек-
том он обладает. Вот список любрикантов по мере уменьшения концентрации масел: сальные
любриканты (вазелин, желтый мягкий парафин, парафиновое желе), затем мази, кремы (суспензия
воды на масле) и, наконец, лосьоны (суспензия масла в воде).
Если кожа пациента слишком сухая, то, прежде всего, необходимо прекратить использование
мыла. После мытья (ванной или душа) следует нанести на кожу мягкий крем или лосьон. На ночь
локальную область зуда нужно покрыть влажной повязкой, а затем влажную повязку покрыть су-
хой. Защитить растрескавшиеся участки можно с помощью специальной пленочной повязки, нап-
ример, Opsite, Tegaderm или Bioclusive.
В случае, когда кожа, наоборот, слишком влажная, кератин вбирает в себя воду, разбухает и ма-
церируется - повреждается. Разрушается защитный барьер, что приводит к инфицированию (обыч-
но дрожжевой формы, реже - стафилококками и стрептококками) и, как следствие, к воспалению и
зуду.
Чаще всего места поражений находятся там, где одна поверхность кожи соприкасается с другой
поверхностью. Это область промежности, между ягодицами, область паха, под молочными желе-
зами, между пальцами рук (особенно при сопутствующем артрите), между пальцами стоп, вокруг
пролежней, язв, вокруг стом.
При уходе за влажной кожей прежде всего необходимо убрать избыток влаги с помощью хирур-
гического спирта, фена с прохладным потоком воздуха. При инфицировании следует применять
противогрибковые растворы, например, клотримазол и нистатин. При достаточно выраженном
воспалении хороший эффект может дать применение 1%-ного раствора гидрокортизона в течение
2-3 дней. Нужно избегать абсорбирующих порошков, например талька, так как его избыток может
спровоцировать образование на поверхности кожи твердого царапающего слоя.
Затем следует защитить кожу подходящим барьерным слоем. Для этого применяется паста ок-
сида цинка (на те области, где соприкасаются две кожные поверхности) или барьерный крем.
Нужно следить за тем, чтобы не появился аллергический контактный дерматит от применения ле-
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruкарств с местным действием. Он может возникнуть в результате применения противозудных
средств и не отличаться от первичного поражения.
Барьерный слой не принесет пользы, если избыток влаги вызван потливостью. Поэтому не сле-
дует использовать барьерный крем или мазь под молочными железами или в области паха, за иск-
лючение тех случаев, когда необходима защита кожи от выделений из местной раны или от мочи.
В рамках общего ухода за пациентом, который испытывает зуд, медсестра должна тщательно
остригать ногти больного и следить за тем, чтобы не было сильных расчесов, позволяя ему лишь
мягкое поглаживание области зуда.
Не нужно использовать мыло (оно изменяет рН кожи и обладает пересушивающим эффектом), а
также следует избегать горячих ванн. Осушать кожу нужно осторожно, промокая мягким полотен-
цем. Одежда пациента должна быть легкой и свободной, а нательное и постельное белье - из нату-
ральных волокон, лучше из хлопка.
Если у пациента появился зуд, то следует отнестись более внимательно к назначенным лекарст-
венным средствам, особенно к опиоидам. Зуд может быть вызван аллергической реакцией.
При назначении антигистаминных препаратов пациентам с поздними стадиями рака и страда-
ющим зудом нужно помнить, что больному, прежде всего, должен быть обеспечен адекватный
уход за кожей. Сам по себе антигистаминный препарат без ухода за кожей принесет мало пользы.
Также не следует злоупотреблять местнодействующими антигистаминными кремами, так как их
длительное применение может вызвать контактный дерматит.
В качестве местных мер при зуде хороший результат дает использование кротамитона (юракса)
2-3 раза в день, который имеет мягкое противозудное действие и уменьшает шелушение. Если ко-
жа воспалена, но отсутствует инфицирование из-за расчесов, следует рассмотреть возможность
системного применения кортикостероида, например, дексаметазона (2-4 мг 1 раз в день) или пред-
низолона (10-20 мг 1 раз в день). Если местный зуд связан с поздней стадией рака молочной желе-
зы, то назначают нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты уменьшают вы-
работку простогландинов опухолью (простогландины увеличивают чувствительность нервных
окончаний к веществам, вызывающим зуд).
Особо следует остановиться на холестатическом зуде. Зуд при механической желтухе будет пе-
реноситься легче, если уменьшить желтуху, например, установкой пластиковой трубки в общий
желчный проток. Если это невозможно, то нужно рассмотреть применение других мер, так как
уход за кожей хотя и важен, но сам по себе снизить холестатический зуд не сможет. Например, в
этой ситуации возможно применение таких лекарственных препаратов, как метилтестостерон, ри-
фампицин, левомепромазин, ондастерон.
2. Как помочь пациенту, если он испытывает тошноту и рвоту
40% больных раком периодически страдают от тошноты и рвоты. Для того чтобы установить
причину (или причины) появления этих симптомов, необходимо обследовать пациента и четко
проанализировать ситуацию.
Если у пациента отмечается в основном рвота (со слабым ощущением тошноты или вообще без
тошноты), то она может быть вызвана, во-первых, задержкой эвакуации пищи из желудка и в этом
случае сопровождаться изжогой, икотой и ощущением переполненности. Возможна и такая причи-
на, как опухоль желудка или косвенное давление примыкающей опухоли, а также асцит и гепато-
мегалия (увеличение печени).
Во- вторых, рвоту может спровоцировать желудочный стаз вследствие употребления медицинс-
ких препаратов (таких как хлорпромазин, амитриптилин, опиоиды).
В- третьих, причиной регургитации непереваренной пищи и жидкости спустя несколько минут
после проглатывания может быть непроходимость пищевода из-за опухоли пищевода или косвен-
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruного давления опухолей в легких или бронхах. Опухоли пищевода заставляют пациента отрыги-
вать достаточно большое количество вязкой субстанции.
Пищеводные и фаренгиальные (глоточные) инфекции, как, например, кандидоз, или вирусные
инфекции, цитомегалия, могут таким же образом воздействовать на пациента.
Рвоту без ощущения тошноты может вызывать повышенное внутричерепное давление (напри-
мер, вследствие церебральной опухоли). Перед приступом рвоты пациент может испытывать го-
ловную боль и повышенную чувствительность к свету.
Рвота, сопровождающаяся небольшим чувством тошноты, может быть вызвана синдромом же-
лудочного сдавливания.
Если у пациента наблюдается только тошнота или тошнота, сопровождающаяся рвотой, то эти
симптомы могут быть обусловлены химическими причинами. Такой причиной может быть упот-
ребление препаратов, вызывающих желудочный стаз (см. выше), медикаментов, действующих на
область рвотного центра (дигоксин, опиоиды, фенитоин, карбомазепин, депакин, метронидазол); а
также прием лекарств, которые могут провоцировать желудочно-кишечное раздражение (нестеро-
идные противовоспалительные средства, например, диклофенак; цитотоксические препараты; ан-
тибиотики, принимаемые в течение долгого времени; минералы, например, железо).
Подобные симптомы может вызывать биохимический дисбаланс, наступающий в результате
уремии, гиперкальциемии (почечная недостаточность, метастазы в костях, дегидратация), а также
бактериальные токсины, инфекция, септицемия (заражение крови).
Причиной тошноты и рвоты может быть стимуляция проводящих путей блуждающего нерва в
результате фарингиального раздражения - кандидоз, мокрота (легочная инфекция, неоплазмы), из-
за метастазов в печени, которые вызывают набухание и, как следствие, растянутую оболочку пече-
ни и растяжения мочеточника (почечные камни, инфекция, воспаление, неоплазмы).
Тошнота и рвота могут возникать вследствие непроходимости кишечника (задержка стула, не-
оплазмы, создающие прямое или косвенное давление на кишечник). В этом случае пациент долгий
период времени может ощущать тошноту, редко бывает рвота с небольшим количеством фекаль-
ной жидкости.
Страх и беспокойство может также спровоцировать тошноту и даже рвоту. Ощущение тошноты
и рвота могут быть обычной реакцией организма на какое-то неприятное событие (как, например,
химиотерапия). Человек может испытывать беспокойство и тошноту при виде внутривенного вли-
вания (даже если эту процедуру делают не ему, а кому-нибудь еще), так как ему это напоминает
процедуру, вызывавшую у него сильную тошноту и рвоту.
Вызвать тошноту могут и неприятные ощущения, такие как чувство вибрации в желудке (будто
в нем летают бабочки).
Рвотные массы, которые имеют вид кофейной гущи (это кровь, видоизмененная в результате
желудочной секреции) или содержат в себе свежую кровь, могут свидетельствовать о гастрите или
же появляться после лучевой терапии, приема алкоголя и вызывающих раздражение стенок же-
лудка медицинских препаратов, после химиотерапии, а также в результате пептического изъязвле-
ния, наличия неоплазм.
Тошнота и рвота, сопровождающиеся головокружением при движении, указывают на пораже-
ние среднего уха, наличие неоплазм, присутствие инфекции или болезнь Меньера (эндолимфати-
ческая водянка).
Для того чтобы сделать окончательные выводы о причинах появления симптомов тошноты и
рвоты, необходимо проанализировать методы лечения и информацию, содержащуюся в истории
болезни, и ответить на ряд вопросов.
Где находится первичная опухоль и метастазы? Какие лекарственные препараты пациент при-
нимает в данное время? Имеет ли пациент какие-то другие проблемы со здоровьем, которые могли
бы стать одним из влияющих факторов (например, опухоль в легких, которая может стать причи-
ной кашля, проблемы с почками, алкогольную зависимость)? Каково общее состояние больного
(дегидратация, инфекции, функционирование кишечника, есть ли проблемы с мочевой системой)?
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruЗатем необходимо проанализировать все случаи тошноты и рвоты, которые встречались ранее, и
ответить на вопросы:
Есть ли какая-то прямая связь между тошнотой, рвотой и каким-то событием? Существуют ли
какие-то содействующие этому факторы, как, например вид и запах пищи, кашель, перевязка ра-
ны, боль? Как выглядят рвотные массы, исходят ли они из желудка или из желудочно-кишечного
тракта, содержат ли кровь, в каком количестве?
После того как проведен тщательный анализ ситуации, необходимо продумать и спланировать
действия, направленные на борьбу с симптомами.
Попытайтесь снизить влияние факторов, провоцирующих тошноту и рвоту (помните, что при-
чин может быть много, соответственно понадобится множество стратегических подходов). Напри-
мер, если тошноту и рвоту вызывает кашель, то следует провести лечение легочной инфекции
(если она присутствует), использовать медицинские препараты, помогающие остановить кашель.
Если причина - гастрит, то нужно добиваться понижения кислотности желудка. Может быть, сле-
дует прекратить употребление препаратов, которые раздражают желудок (кортикостероидов, ан-
тибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств). Если у пациента запор, то ему следу-
ет выпивать больше жидкости и использовать слабительные средства.
Существует также ряд лекарственных препаратов, которые облегчают симптомы тошноты и
рвоты.
Не нужно пренебрегать и нелекарственными мерами борьбы с тошнотой и рвотой. Следует по-
заботиться о спокойной окружающей обстановке и уменьшить влияние тех факторов, которые мо-
гут спровоцировать появление неприятных симптомов. Например, не показывать пациенту пищу,
которая вызывает у него тошноту, давать ему легкую пищу небольшими порциями (буквально
несколько ложек).
Если пациент сам занимается хозяйством, в частности готовит еду, то необходимо, чтобы кто-то
другой взял на себя обязанности по приготовлению пищи.
Хорошие результаты может дать стимуляция акупунктурной точки с помощью специальной по-
вязки на запястье.
Осуществляя уход за пациентом, испытывающим тошноту и рвоту, следует:
Позаботиться о том, чтобы запах еды не доходил до пациента. Убеждать его пить и есть понем-
ногу, но часто. Составить особое меню, чтобы пациент не употреблял пищу, которая усиливает
тошноту и рвоту. Предвидеть появление рвотных позывов, то есть рядом с пациентом постоянно
должна быть специальная емкость. Сделать так, чтобы пациент мог всегда вызвать экстренную по-
мощь. Быть рядом с пациентом, если у него рвота, обеспечить, по возможности, максимальный
комфорт. Предложить воды, чтобы он мог прополоскать рот. Дать противорвотные препараты,
прописанные доктором, проконтролировать эффективность их действия, доложить обо всем врачу.
Для медицинских препаратов (противорвотных и других) должна существовать подходящая систе-
ма применения. Например, не стоит давать лекарство пероральным способом, если это усиливает
тошноту и рвоту. Наблюдайте за состоянием пациента, нет ли признаков дегидратации (сухая, не-
эластичная кожа, плохое мочеиспускание, головная боль). Доложите обо всем врачу. Информи-
руйте лечащего врача о типе, количестве и частоте рвотных позывов у пациента. Наблюдайте за
состоянием ротовой полости больного, нет ли признаков стоматита или эзофагита (боль может
возникнуть вследствие изжоги). Пациенту лучше пить газированную воду, например содовую. Ес-
ли у пациента стоматит или эзофагит, кислых напитков надо избегать. Всегда выполняйте свои
обязанности тихо и спокойно, не суетясь. Необходимо, чтобы пациент находился в максимально
комфортной обстановке.
Для онкологического больного, в том числе и испытывающего тошноту и рвоту, большое значе-
ние имеет гигиена полости рта.
Факторы, влияющие на гигиену полости рта:
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruможет ли пациент сам чистить зубы; количество и состояние натуральных зубов; если у больно-
го есть зубной протез, то подходит ли он (возможно он натирает десны и причиняет боль); инфек-
ция (кандидозный стоматит, язвы); дегидратация (сухость рта); применение медицинских препара-
тов (морфий, стероидные препараты, антибиотики, антихолинергические средства); нарушение
метаболического процесса: диабет, воспаление щеки, анемия; применение таких методов лечения,
как химиотерапия, локальная лучевая терапия; парализация (прозопоплегия или инсульт); локаль-
ные опухоли; травмы, повреждения; наличие в рвотных массах желчи, фекалий, крови; легочная
инфекция (неприятный запах изо рта; гнойная мокрота).
Осуществляя уход за пациентом, помогите ему соблюдать нормальный гигиенический режим.
Научите его основным принципам ухода за полостью рта, объясните ему, почему соблюдение
этих гигиенических правил необходимо.
Ежедневно наблюдайте за состоянием рта, языка, спрашивайте пациента, нет ли у него во рту
неприятных ощущений.
Если у пациента сухая поверхность языка, нужна ежедневная чистка (2-3 раза) мягкой зубной
щеткой с раствором соды. Попробуйте дать пациенту кусочек свежего ананаса, содержащего спе-
циальные ферменты, которые помогают прочищать ротовую полость.
Если у него кандидозный стоматит, используйте нистатин, кетоконазол.
Если больной нуждается в визите стоматолога, пригласите стоматолога.
Если у пациента нет зубов, давайте ему протертую пищу, чтобы было легко глотать.
Если у пациента сухость рта, ему следует часто и понемногу пить. Давайте больному маленькие
кусочки льда, газированную воду. Исключите антихолинергические средства, используйте вазелин
для губ.
Если больной парализован (гемипарез), то не забывайте каждый раз после еды чистить ему рот.
Следует помнить, что многие пациенты (около 50%) испытывают изменение вкуса вследствие
болезни или методов ее лечения (многие препараты воздействуют на вкусовые ощущения).
3. Помощь при симптомах расстройства системы пищеварения
Запором называют состояние, когда эвакуация твердых каловых масс происходит реже, чем это
необходимо. Норма для каждого конкретного пациента может быть разной, ведь даже у здоровых
людей дефекация не всегда осуществляется ежедневно, однако эвакуация каловых масс реже трех
раз в неделю может быть признана нормальной лишь в 1% случаев.
Для тех онкологических больных, которые принимают опиоидные препараты и испытывают
влияние многих других сопутствующих факторов, очень важен постоянный контроль над ситуаци-
ей.
Запор может вызвать появление серьезных вторичных симптомов. Например, задержку мочи
или кишечную непроходимость. При кишечной непроходимости фекалии заполняют прямую, тол-
стую, а иногда даже слепую кишку. Пока каловые массы находятся в контакте со слизистой обо-
лочкой, жидкость из них абсорбируется, в результате чего они становятся очень твердыми. Посте-
пенно масса фекалий становится настолько большой, что удалить ее становится физически невоз-
можно. Разжижение верхних фекальных масс в результате работы бактерий может вызвать диарею
и так называемое подтекание каловых масс, когда пациент жалуется на появление жидкого стула в
небольших количествах после отсутствия дефекации в течение долгого периода времени. Это мо-
жет сопровождаться спазматической ректальной болью, тенезмами (продолжительными болезнен-
ными ложными позывами к дефекации), вздутием живота, тошнотой, рвотой; у пациентов прек-
лонного возраста с запущенной стадией болезни может развиться делирий и возникнуть задержка
мочи.
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruЧтобы справиться с ситуацией, необходимо, прежде всего, тщательно проанализировать всю
имеющуюся информацию из истории болезни о методах лечения, используемых препаратах, об
обычном режиме дефекации. На основании этих данных следует определить норму и отклонения
от нормы в прошлом и на данный период времени. Затем провести ректальную проверку (чтобы
установить наличие твердых каловых масс), абдоминальную пальпацию (твердый стул может
быть обнаружен по всей области кишечника), принять во внимание жалобы пациента на какие-ли-
бо симптомы, описанные выше.
Необходимо продумать план вмешательств, учитывая состояние больного. Так, пациент, кото-
рый близок к смерти, нуждается в уходе, нацеленном на устранение симптомов, причиняющих не-
удобство или страдание.
Активное лечение может включать в себя изменение рациона питания пациента - потребление
большего количества жидкости, волокнистой пищи (фруктов, зеленых овощей, натуральных сухих
завтраков), а также прием слабительных средств.
Слабительные средства делятся на стимулирующие (повышающие перистальтику), размягча-
ющие стул и осмотические средства.
При непроходимости кишечника принимать стимулирующие слабительные средства нельзя. К
средствам, повышающим перистальтику, относятся бисакодил (в свечах или таблетках перораль-
но), пикосульфат натрия (гутталакс), сенаде; к средствам, размягчающим стул, - докузат натрия
(норгалакс); к осмотическим средствам - лактулоза, гидроксид магния (магнезиальное молочко) и
сульфат магния.
Необходимые вмешательства могут включать в себя введение в прямую кишку 1 раз в день све-
чей с бисакодилом (если контакт со слизистой оболочкой прямой кишки невозможен, то следует
давать препарат перорально), а также клизмы (при запоре лучше сделать масляную клизму, при-
чем для лучшего размягчения каловых масс следует оставить ее на всю ночь).
При необходимости можно также использовать мануальный способ эвакуации фекалий; делать
это нужно до тех пор, пока кишечник достаточно не прочистится. Чтобы предотвратить повтор-
ный запор, следует продолжать прием слабительных средств. Любой пациент, принимающий опи-
оидные обезболивающие препараты (слабые опиоиды могут быть причиной запора так же, как и
сильнодействующие), должен для профилактики принимать слабительное. Иногда пациенту перед
эвакуацией кишечника следует принять реланиум.
Цель медицинского персонала в ситуации, когда у пациента запор, - помочь ему справиться с
проблемой, обучить пациента, подбодрить его. Осуществляя уход за пациентом, страдающим за-
пором, медсестра должна немедленно реагировать на просьбы о помощи при дефекации. Необхо-
димо (если это возможно для пациента) помочь ему сесть на стульчак, чтобы поза была наиболее
удобной. Лучше поставить ноги пациента на специальную подставку - это поможет напрячь мыш-
цы живота. Следует обеспечить пациенту полное уединение.
Медсестра должна рассказать пациенту о режиме питания, который поможет предотвратить за-
пор; научить того, кто занимается приготовлением пищи (если пациент находится дома), коррек-
тировать меню, включать в него продукты с высоким содержанием волокон.
Причины запора у пациентов с запущенной стадией рака:
Неподвижность или недостаточная подвижность Недостаточное уединение Слабость Опиоиды
Деменция Церебральная неоплазма Гиперкальциемия Патология кишечника Опухоли являются
причиной непроходимости Парализация Паралитическая непроходимость кишечника Дегидрата-
ция - результат рвоты, полиурии, малого потребления воды Медицинские препараты - антихоли-
нергические средства, диуретики, трициклические соединения (амитриптилин), нестороидные и
противовосполительные препараты, антогонисты серотонина. Боль или страх перед болью Гемор-
рой Симптомы запора у пациентов с запущенной стадией рака: Твердые каловые массы плохо про-
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruходят, или, если сильная непроходимость, при попытке дефекации выходит жидкость Изменения в
работе кишечника (нет стула более 3-4 дней) Вздутие живота Боль спазматическая (колики) Проб-
лема с мочевой системой (задержка мочи, недержание) Плохой аппетит (возможно тошнота) Воз-
можен делирий у пациентов преклонного возраста; сопровождается задержкой мочи
Диарея - это увеличенная частота дефекации и/или разжижение каловых масс. Если этот про-
цесс интенсивный, его можно охарактеризовать как фекальное недержание.
Существует много потенциальных причин диареи.
Для объективной оценки ситуации необходимо проанализировать всю информацию об истории
болезни, методах ее лечения, лекарственных средствах, принимаемых пациентом; принять во вни-
мание сведения о частоте и типе дефекации, продолжительности симптомов, установить, что явля-
ется нормой для конкретного пациента, нет ли у пациента признаков дегидратации. Следует про-
вести пальпацию брюшной полости, чтобы определить наличие или отсутствие у пациента непро-
ходимости кишечника, осуществлять наблюдение за состоянием стула, нет ли отклонений от нор-
мы (появление крови, гноя, слизи, непереваренной пищи).
Затем на основании результатов обследования пациента и анализа имеющейся информации не-
обходимо спланировать предпринимаемые действия. Среди них могут быть изменения в питании
(убрать из меню послабляющую пищу) и уже предписанной лекарственной терапии, исследование
кала на наличие микроорганизмов и их реакции на воздействие антибиотиков, назначение меди-
цинских препаратов для лечения диареи.
Продукты питания, которые усиливают диарею: свежие и сушеные фрукты, орехи, свежие ово-
щи, фасоль, чечевица, лук, салаты с майонезом, орехи, острые блюда с приправами, свежие овощи,
все злаковые сухие завтраки, продукты из непросеянной муки, алкоголь, кофе (кофеин), свежий
фруктовый сок.
Подбор медицинских препаратов, применяемых для лечения диареи, может осуществляться как
с учетом специфики онкологического заболевания, так и без него. Так, для лечения диареи при ос-
тром лучевом энтерите могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты,
при наличии инфекции - подходящие антибиотики, при стеаторее (для поджелудочной железы) -
креон. Существуют также неспецифичные средства для лечения диареи, например, абсорбенты
(каолин, мел), гидрофильные средства, загустители, отруби, лоперамид (иммодиум), октреотид,
опиоиды (морфий, кодеин).
Уход за пациентом, страдающим диареей, имеет свои особенности и требует от медсестры про-
явления внимания, заботы, доброты и терпения. Медсестра должна незамедлительно реагировать
на просьбы пациента помочь ему сходить в туалет. Для комфорта пациента следует обеспечить
ему достаточное уединение, а также использовать освежитель воздуха. Необходимо сделать все,
чтобы предотвратить возможный перенос инфекции (лучше, если больной будет находиться в от-
дельной палате).
Важно тщательно заботиться о гигиене пациента, промывая область ануса мягкой тряпочкой
после каждой дефекации, вытирая затем насухо мягкой сухой тряпочкой и смазывая кожу специ-
альным защитным кремом (не следует использовать туалетную бумагу, а также мыло). У пациента
должно быть хлопчатобумажное белье.
Следует наблюдать, нет ли у пациента признаков дегидратации, уговаривать его больше пить,
советовать, какую пищу нужно есть, а какой избегать; делать все возможное, чтобы пациент не
ощущал страха и беспокойства, чувствовал себя спокойно и комфортно.
Некоторым пациентам, страдающим трудноизлечимой диареей, необходим постоянный уход,
чтобы предотвратить такие осложнения, как раздраженная, мацерированная кожа или грибковая
инфекция (например, кандидоз). Следует оказывать им постоянную поддержку, обучать их при-
емам самопомощи.
Для оценки результата медсестра должна аккуратно вести записи о том, как работает кишечник,
отмечать эффективность режима лечения, наблюдать, нет ли появления каких-либо осложнений
(например, дегидратации).
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruПричины диареи у пациентов с запущенной стадией рака
Неврологические проблемы (нарушение нервной стимуляции, ответные реакции, механизмы де-
фекации) Сильная непроходимость кишечника с разжижением верхних каловых масс 3. Страх,
беспокойство Кровотечение желудка и дуоденальное кровотечение, мелена, образование язв Пита-
ние: непереносимость пищи, послабляющая пища, алкоголь Карциноидный синдром Гастроэнте-
рит Стеаторея Панкреатический рак Обтурационная желтуха Синдром слепой петли Кишечная па-
тология: синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит СПИД Меди-
цинские препараты: слабительные антацидные средства, соли магния, препараты железа, антиби-
отики Другие причины: сахарный диабет, сердечная недостаточность Методы лечения диареи у
пациентов с запущенной стадией рака Хирургические - резекция, колостомия, илеостомия Провод-
никовая анестезия Лучевая терапия Химеотерапия
4. Помощь при отклонениях в работе мочевой системы
Непроизвольное мочеиспускание - достаточно распространенный симптом у пациентов с запу-
щенной стадией рака. Причины могут быть самые разные. Это и неспособность сходить в туалет
или использовать стульчак из-за слабости, боли и других симптомов, которые снижают подвиж-
ность; спутанное сознание, неадекватное отношение к действительности, сонливость, потеря инте-
реса, депрессия и уныние. Непроизвольное мочеиспускание может быть следствием лучевого цис-
тита и цистита, вызванного инфекцией; следствием спазма мочевого пузыря в результате механи-
ческого раздражения (опухоль, катетер). К нему может привести задержка мочи с подтеканием,
неврологическое заболевание, приводящее к атонии и потере ощущений, мочевой свищ, полиурия,
гипокальциемия, сахарный диабет, уремия, применение диуретиков. Довольно распространенное
явление, особенно у женщин - невольное испускание небольшого количества мочи при кашле, чи-
хании и другом усилии.
Непроизвольное мочеиспускание может спровоцировать достаточно тяжелые осложнения (нап-
ример, увеличивать риск развития пролежней). Чтобы их предотвратить, необходимо обследовать
пациента, оценить ситуацию, установить причину или причины возникновения проблемы и попы-
таться их устранить.
Так, при наличии инфекции возможно применение триметоприма. Следует рекомендовать паци-
енту пить больше жидкости, например клюквенного сока (по180 мг клюквенного сока два раза в
день). Этот напиток увеличивает кислотность мочи и препятствует прилипанию бактерий к сли-
зистой оболочке мочевого пузыря. Амитриптилин (25-50 мг на ночь) способствует повышению то-
нуса круговой мышцы (сфинктера). При лучевом цистите назначаются нестероидные противовос-
палительные препараты. Хороший эффект может дать прием диуретиков по утрам. При задержке
мочи следует использовать катетер.
Медицинская сестра должна приложить все усилия, чтобы предотвратить осложнения. Важно
побуждать пациента вести максимально подвижный образ жизни, следить за состоянием его кожи
- она должна всегда оставаться сухой и чистой. Если пациент пользуется памперсами, то следует
каждые два часа (даже ночью) проверять, чистые ли они, при необходимости использовать защит-
ные кремы. Следует убеждать пациента пользоваться туалетом, стульчаком или бутылью по воз-
можности каждые 2-3 часа. Для того чтобы опорожнение мочевого пузыря было полным, пациент
во время мочеиспускания должен находиться в привычном для него положении: женщины - сидя,
мужчины - стоя. Медсестре следует держать под контролем симптом боли и принимать меры при
первых признаках появления инфекции, в том числе и грибковой. В действиях медсестры пациент
должен чувствовать доброту и симпатию. Необходимо позаботиться о том, чтобы больной нахо-
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruдился в максимально комфортной обстановке, и надо обеспечить ему требуемое уединение. Чтобы
предотвратить мочевой стаз, нужно убедить пациента пить подходящие жидкости (больные часто
ошибочно полагают, что потребление жидкости может ухудшить ситуацию).
Для контроля над ситуацией медсестра должна вести записи о состоянии пациента и доклады-
вать врачу обо всех изменениях в его состоянии.
Задержка мочи - также довольно распространенная проблема у онкологических больных. При-
чинами или способствующими этому состоянию факторами могут быть запоры, непроходимость
кишечника, прямое или косвенное давление опухолей - таких, как опухоль простаты (доброкачест-
венная или злокачественная). К задержке мочи могут привести осложнения неврологического ха-
рактера (компрессия спинного мозга), применение некоторых препаратов (антихолинергических
средств, иногда морфия), а также спинномозговая анальгезия и эпидуральная внутриоболочечная
проводниковая анестезия. Неспособность принять удобное положение для мочеиспускания, недос-
таточное уединение, общая слабость, стеснительность пациента также могут стать причинами за-
держки мочи.
При появлении симптома задержки мочи следует установить и по возможности ликвидировать
причину или причины возникновения ситуации. Может появиться необходимость, например, пе-
ресмотреть назначенные лекарственные препараты, чтобы устранить запор. При непроходимости
кишечника возможно применение дексаметазона, чтобы уменьшить отек вокруг опухоли, или про-
ведение хирургической операции, если это оправданно. В некоторых ситуациях следует поставить
катетер (постоянный или временный, в зависимости от состояния пациента).
Катетеры могут устанавливаться на разный срок: от нескольких недель (для катетеров из латек-
са) до трех месяцев (для силиконовых катетеров). Медсестре необходимо удостовериться в том,
что поставлен катетер нужного типа и все сделано согласно рекомендациям производителя. Если
пациент катетеризирован, то следует внимательно следить за его гигиеной (промывать область
промежности, ежедневно или по необходимости), а также убеждать пациента по возможности вы-
пивать по 2 литра жидкости в день. Необходимо вести записи и докладывать врачу о любых изме-
нениях в состоянии пациента, отклонениях от нормы и появлении осложнений (инфекция, заку-
порка катетера).
В составе мочи могут находиться инородные вещества, что способно привести к закупорке кате-
тера. Если мочеиспускание происходит через мочеиспускательный канал, то, вероятно, катетер
блокирован. В этом случае его необходимо промыть или поставить новый.
Если моча мутная, не имеет цвета, обладает неприятным запахом, а у пациента - спазм мочевого
пузыря и/или жар, то, скорее всего это признаки инфицирования. В этом случае пациенту назнача-
ют триметоприм, употребление большего количества жидкости (клюквенный сок), а катетер необ-
ходимо промывать или менять как можно чаще.
Уход за пациентом, которому поставили катетер, обязательно должен включать обучение боль-
ного самоуходу и правильному использованию катетера. Пациент должен знать, как работает кате-
тер, уметь распознавать и предотвращать возможные осложнения. Следует убедить его употреб-
лять достаточное количество жидкости, пить, если необходимо, клюквенный сок, сообщать мед-
персоналу о болевых ощущениях или дискомфорте, наблюдать за цветом, консистенцией мочи и
ставить в известность медперсонал обо всех признаках отклонений от нормы. Такому пациенту не-
обходима особенно тщательная личная гигиена (следует хорошо мыть руки и область вокруг моче-
испускательного канала).
Чтобы предотвратить инфицирование при установке катетера, медсестра должна строго следо-
вать принципам асептики. Перед сменой мочеприемника и после нее следует тщательно мыть ру-
ки. Если присутствуют признаки инфицирования, то все манипуляции необходимо проводить в
перчатках. Не нужно забывать о правилах асептики и при промывании блокированных отверстий
катетера, находящихся в полости мочевого пузыря. Следует использовать "закрытую" систему
сбора мочи (сделанный специально для этого мешок). Необходимо убедиться в том, что емкость
была прикреплена к кровати в нужном положении - непозволительно, чтобы она лежала на полу.
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruЧтобы обеспечить пациенту максимальный физический и психологический комфорт, медсестре
следует посоветовать ему прикрывать мочеприемник одеждой, протягивать его вдоль ноги или де-
лать это самой. Когда мочеприемник подвешен к поручню кровати, можно прикрыть его покрыва-
лом, если это смущает пациента и его посетителей. Следует повышать уровень самоуважения па-
циента, подбадривая и помогая ему с большим вниманием относиться к своему внешнему виду.
При перекручивании трубки катетера может возникнуть ситуация, когда моча не идет по катетеру,
а выливается на поверхность. Этого необходимо избегать.
Помимо недержания и задержки мочи в работе мочевой системы онкологических больных мо-
гут возникнуть и другие отклонения. Изменение цвета мочи может произойти в результате воздей-
ствия лекарственных препаратов или каких-то продуктов питания (свекла и ревень имеют свойст-
во окрашивать мочу в красноватый цвет). Зеленый, желтый и белый цвета говорят о наличии гноя
в составе мочи. Гематурия может быть следствием опухоли, хронического лучевого цистита или
травмы после катетеризации.
Главной причиной спазма мочевого пузыря - временного, мучительного ощущения в надлобко-
вой области и мочеиспускательном канале - является внутрипузырное или околопузырное раздра-
жение вследствие онкологического заболевания. Причинами спазма мочевого пузыря могут быть
также последствия облучения (лучевой фиброз), инфекционный цистит и др. Для лечения обычно
используется обезболивание, уменьшение мускульной чувствительности (амитриптилин 25-50 мг
на ночь), а также нестероидные противовоспалительные препараты.
5. Помощь при лимфодеме
Лимфодема - это отек тканей, обусловленный лимфостазом. В большинстве случаев лимфодема
развивается после хирургических операций в подмышечной и паховой области, в результате пос-
леоперационной инфекции, лучевой терапии, рецидива онкологического заболевания в подмышеч-
ной, паховой и тазовой областях.
Рак и его лечение - не единственные причины развития лимфодемы. Она может появиться
вследствие травмы, врожденных отклонений, инфекции. Кроме того, нарушения лимфатической
системы неизбежны у пациентов, ведущих в силу разных причин малоподвижный образ жизни. В
этом случае нарушения лимфотока усугубляются еще и нарушениями венозной системы.
В отличие от других видов отеков лимфодема связана с изменениями в кожных и подкожных
тканях, особенно когда поверхностные лимфатические сосуды сильно перегружены или закупоре-
ны. В результате этих изменений у пациента появляются следующие симптомы: отек (полностью
или частично) туловища и \или конечностей, ощущение тесноты и напряженности, чувство тяжес-
ти, лимфорея (подтекание лимфы), кератоз (огрубление кожи из-за протеинового фиброза и инфи-
цирования), боль и дискомфорт (ноющая боль и/или давление на суставы или связки), образование
глубоких складок в коже, признак Стемлера (невозможность взять кожу в складку), целлюлит,
психологические трудности, связанные с изменениями формы тела.
Лимфодема не может быть излечена полностью, поэтому задача медперсонала состоит в том,
чтобы по возможности улучшить ситуацию и как можно дольше держать ее под контролем. Чем
раньше начать лечение, тем легче будет достичь положительного результата. Лечение будет зави-
сеть от степени отека конечности и общего физического состояния пациента.
В комплекс лечебных мероприятий при лимфодеме входит психологическая поддержка пациен-
та (обучение и консультирование), уход за кожей, специальные упражнения и изменения положе-
ния тела, легкий массаж и дренирование лимфы, которые может производить сам пациент, а также
сжатие и компрессия.
У пациента с лимфодемой могут возникнуть проблемы, связанные с изменением формы тела,
например сложности в подборе одежды и обуви, при передвижении, проблемы с личной гигиеной,
сексуальные проблемы, трудности при приготовлении пищи, при проведении досуга.
Интернет консультации психолога-психотерапевта на сайте:
www.n-ataeva.ruконвертировано в PDF для сайта:
www.inva-life.ruПоскольку лимфодема имеет хронический характер, пациент нуждается в постоянной поддерж-
ке, консультировании и обучении, так как для достижения положительного результата очень важ-
но желание пациента самому улучшить свое состояние, осуществлять ежедневный самоуход.
Уход за кожей
При хронической лимфодеме кожа становится сухой и обесцвеченной. Микротрещины в коже
позволяют бактериям попадать в идеальную среду для их размножения - неподвижную лимфу.
Инфекция ускоряет фиброз и усугубляет повреждения лимфатической системы. Аккуратность и
соблюдение правил гигиены уменьшает риск инфицирования.
После мытья распухшую конечность следует осторожно просушить, обратив особое внимание
на области между пальцами и в складках кожи.
Необходимо смазывать кожу смягчающим кремом, чтобы кожа не стала сухой и не начала трес-
каться. Хороший результат дает применение кремов на водной основе (мазь в виде эмульсии), а
также кремов для рук или лосьонов для тела. Однако следует избегать применения кремов и лось-
онов, содержащих ланолин, потому что существует опасность появления контактного дерматита, а
также парфюмерных кремов и лосьонов, которые могут вызвать раздражение.
Во время мытья или работы в саду пациенту следует надевать резиновые перчатки, пользовать-
ся наперстком при шитье, быть осторожным при стрижке ногтей, своевременно обрабатывать да-
же мелкие раны и порезы (хорошо промывать их и применять антисептические средства). Если ко-
жа на распухшей конечности покраснела, появилось жжение, следует как можно скорее обратить-
ся к врачу.
Необходимо защищать кожу на пораженных конечностях от солнечных ожогов. При бритье во-
лос в области подмышечной впадины следует пользоваться электробритвой. После приема ванны
или душа нужно тщательно вытирать кожу между пальцами ног, так как повышенная влажность
способствует развитию грибковых инфекций. Если грибкового заболевания все же избежать не
удалось, следует обязательно пройти курс лечения.
Нельзя использовать распухшую руку для инъекций или внутривенных вливаний, для взятия
крови на анализ или измерения давления.
К сожалению, случаи острого воспаления - это неизбежное следствие хронической застойной
лимфодемы. Болезненный, красный, с локально повышенной температурой участок кожи и быстро
увеличивающийся отек дополняются такими симптомами, как жар, воспаленное больное горло,
недомогание и головная боль. В этом случае должно быть назначено соответствующее лечение,
включающее в себя прием антибиотиков, отдых, приподнятое положение отекшей конечности.
Физические упражнения при лимфодеме
Специальные упражнения помогут улучшить дренаж лимфы, предотвратить фиброз, увеличат
эффект стягивания, расширят диапазон движения отекших конечностей, помогут предотвратить
окоченение суставов. Пациентов следует убеждать двигать отекшей конечностью как можно чаще,
потому что сокращение мышц стимулирует как ток лимфы, так и кровообращение. Прекрасным
упражнением является ходьба. Если производить активные движения невозможно, то пациенту
следует, как минимум два раза в день выполнять пассивные физические упражнения.
Необходимо помнить, что слишком энергичные, требующие усилий упражнения иногда могут
принести вред, так как вызывают расширение кровеносных сосудов и увеличивают приток лимфы.
Пациентам с отечными ногами не следует долго сидеть или стоять. Такие действия, как передви-
жение тяжелых предметов, должны быть отменены, поскольку уменьшают ток крови и лимфы.